Дивертикулез кишечника

Дивертикулёз кишечника — это состояние, при котором в стенке кишки образуются грыжевидные выпячивания (дивертикулы) размером от нескольких миллиметров до сантиметров. Выпячивания формируются в местах, где через мышечный слой выходят сосуды, — при повышении давления внутри кишки слизистая «продавливается» наружу. В подавляющем большинстве случаев поражается сигмовидная и нисходящая ободочная кишка, реже — правые отделы и тонкая кишка. В МКБ-10 дивертикулярная болезнь кишечника кодируется рубрикой K57.

Принято различать бессимптомный дивертикулёз (случайная находка), дивертикулярную болезнь с клиникой (боль, изменение стула) и дивертикулит — воспаление одного или нескольких дивертикулов с болью, температурой и лейкоцитозом. Отдельные осложнения: перикишечный абсцесс, перфорация с перитонитом, свищи (коловезикальные, коловагинальные), стриктуры и массивное кровотечение из сосуда в шейке дивертикула.

Дивертикулёз отличают от синдрома раздражённого кишечника (сходные боли и запоры), болезни Крона с перианальными свищами, ишемического колита у сосудистых пациентов и колоректального рака — последний всегда исключают колоноскопией при впервые изменившемся стуле у человека старше 40–50 лет.

До 80% людей с дивертикулами не ощущают их вовсе; жалобы появляются при дивертикулярной болезни без воспаления или при дивертикулите.

Характерные проявления:

• тупые схваткообразные боли и тяжесть в левой подвздошной области, облегчающиеся после стула и отхождения газов;
• склонность к запорам, фрагментированный «овечий» кал, чередование запоров и эпизодов диареи;
• вздутие и урчание, усиливающиеся после обильной еды;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• при дивертикулите — постоянная боль слева внизу живота, лихорадка, озноб, болезненность при касании;
• тошнота и снижение аппетита при обострении;
• внезапное выделение тёмной или алой крови без боли — признак кровотечения из дивертикула;
• при абсцессе — высокая температура, интоксикация, болезненное образование в животе;
• при свищах — выделение кала с мочой или из влагалища, рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Обратитесь к гастроэнтерологу при впервые изменившемся стуле, повторяющихся болях слева внизу живота и любой крови в стуле после 40 лет. Срочно обратитесь за помощью при постоянной нарастающей боли с температурой, напряжении передней брюшной стенки и обильном кровотечении — это признаки перфорации, абсцесса или выраженного кровотечения, требующие экстренной госпитализации.

Ключевой механизм — повышенное давление внутри толстой кишки на фоне истончённой с возрастом стенки: в слабых точках у мест выхода сосудов формируются выпячивания.

Основные причины и факторы риска:

• питание с низким содержанием клетчатки, недостаток овощей, фруктов и отрубей;
• хронические запоры и натуживание при дефекации;
• возраст после 50–60 лет с дегенерацией мышечного и соединительнотканного каркаса кишки;
• наследственная слабость соединительной ткани;
• ожирение и малоподвижный образ жизни;
• курение;
• длительный приём НПВС, кортикостероидов и опиоидных анальгетиков, повышающих риск кровотечения и перфорации;
• сахарный диабет 2 типа и нарушения липидного обмена;
• нарушения моторики кишки с сегментарными спазмами.

Триггером дивертикулита выступает закупорка шейки дивертикула плотным кусочком кала: в замкнутой полости размножаются бактерии, стенка воспаляется и может расплавиться. Отсюда правило обострения — не «заглушать» боль обезболивающими и продолжать есть, а обратиться к врачу.

Ведёт пациентов гастроэнтеролог, при осложнениях — колопроктолог и хирург; задачи — подтвердить дивертикулы, оценить их осложнения и исключить полипы и рак.

Программа обследования:

• колоноскопия — основной метод: визуализирует устья дивертикулов, полипы, опухоль, источник кровотечения (выполняется вне острого дивертикулита, когда спал риск перфорации);
• компьютерная томография брюшной полости с контрастом — метод выбора при подозрении на дивертикулит, абсцесс, свищ;
• ирригоскопия с барием как альтернатива оценки дивертикулёза вне обострения;
• УЗИ брюшной полости — утолщение стенки кишки, инфильтраты;
• общий анализ крови: анемия при скрытых кровотечениях, лейкоцитоз при дивертикулите;
• С-реактивный белок и СОЭ — маркеры воспаления;
• кал на скрытую кровь и кальпротектин;
• цистоскопия и гинекологический осмотр при подозрении на свищи;
• после эпизода осложнений — контрольная колоноскопия через 6–8 недель для исключения рака.

Дифференциальную диагностику дивертикулита проводят с острым аппендицитом (при правосторонних дивертикулах), раком толстой кишки, ишемическим колитом, болезнью Крона, синдромом раздражённого кишечника и инфекционными колитами. Ключевые отличия дивертикулита — локальная боль в левой подвздошной области с лихорадкой и воспалительными сдвигами в крови, подтверждённые КТ.

Неосложнённый дивертикулёз лечат диетой и режимом, дивертикулит — антибиотиками и ограничением питания до стихания воспаления, осложнения — хирургически.

Базовое лечение:

• диета с достаточным количеством клетчатки: овощи, фрукты, цельнозерновые крупы, отруби, псиллиум с постепенным наращиванием объёма;
• питьевой режим не менее 1,5–2 л воды в день, иначе клетчатка усиливает запор;
• регулярная физическая активность: ходьба, плавание, укрепление мышц живота;
• спазмолитики при болях по назначению врача;
• пробиотики и коррекция дисбиоза при сопутствующих нарушениях стула;
• при дивертикулите — диета с переходом на жидкую пищу, антибактериальная терапия курсом, назначенным врачом;
• дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ при его формировании;
• отказ от бесконтрольного приёма НПВС, повышающих риск кровотечения и перфорации.

Хирургическое лечение показано при перфорации, перитоните, некупируемом абсцессе, свищах, стриктурах с непроходимостью, рецидивирующем дивертикулите и продолжающемся кровотечении:

• резекция поражённого сегмента толстой кишки с анастомозом;
• при тяжёлом гнойном перитоните — двухэтапная операция с временной колостомой;
• экстренная операция при перфорации и массивном кровотечении.

Чего делать нельзя: при обострении с болью и температурой терпеть и лечиться дома, греть живот, ставить клизмы, пить слабительные и НПВС — при дивертикулите это ускоряет перфорацию.

Главная профилактика новых дивертикулов и обострений — повседневные привычки, снижающие давление в кишечнике:

• клетчатка 25–30 г в день: овощи, ягоды, бобовые, овсянка, отруби, псиллиум;
• достаточный питьевой режим;
• регулярный стул без натуживания, туалет без спешки и «чтения в кабинке»;
• движение: 30 минут ходьбы ежедневно;
• контроль веса;
• отказ от курения;
• осторожность с НПВС — только по показаниям и по назначению врача;
• колоноскопическое обследование после 45 лет для исключения полипов и рака.

Пациентам с установленным дивертикулёзом важно знать симптомы дивертикулита и обращаться к врачу в первые сутки боли с температурой: раннее начало антибиотиков резко снижает риск абсцесса и операции. Колоноскопия после эпизода осложнений повторяется через 6–8 недель для исключения рака.

После курса антибиотиков по поводу дивертикулита восстановление занимает 2–4 недели: кишечник постепенно возвращается к обычному режиму стула при наращивании клетчатки и воды. Колоноскопия через 6–8 недель после обострения обязательна — она подтверждает заживление и исключает рак, замаскированный воспалением.

В восстановительном периоде полезны дозированная ходьба, дыхательная гимнастика, тренировка мышц живота без натуживания, регуляция стула по режиму. Если была выполнена резекция кишки, реабилитация включает заживление лапароскопических ран в течение 1–2 недель, постепенное расширение рациона от жидкой пищи к обычному столу за 3–4 недели и восстановление физической активности за 4–6 недель.

Прогноз при неосложнённом дивертикулёзе благоприятный: большинство пациентов живут без обострений на фоне диеты с клетчаткой. После эпизода дивертикулита риск повторного обострения повышен, после двух эпизодов обсуждается плановая резекция. Кровотечение из дивертикула в 80–90% случаев останавливается самостоятельно, но требует наблюдения и эндоскопии.

Если вас беспокоят боли слева внизу живота, запоры или вы увидели кровь в стуле — запишитесь на приём к гастроэнтерологу или колопроктологу. Колоноскопия уточнит картину, исключит полипы и рак и позволит подобрать диету, с которой дивертикулёз не мешает жизни.