Эрозивный гастрит

Эрозивный (геморрагический) гастрит — форма воспаления слизистой желудка, при которой на фоне покраснения и отёка формируются эрозии: поверхностные дефекты, не проникающие глубже мышечной пластинки слизистой. Именно глубиной эрозии отличаются от язвы, но при постоянном действии повреждающего фактора эрозия способна прогрессировать до настоящего дефекта с кровотечением. Эрозии обычно множественные, чаще располагаются в теле и антральном отделе желудка и могут осложняться кровотечением даже при умеренном дискомфорте.

По течению выделяют острую форму — с быстро появляющимися эрозиями после алкоголя, приёма обезболивающих или тяжёлого стресса, нередко с явным кровотечением, и хроническую — с многолетними эрозиями, рецидивами и постепенным формированием атрофии. В МКБ-10 острая эрозивная форма кодируется рубрикой K29.0 (острый геморрагический гастрит), хронические формы — рубриками K29.3–K29.5.

Отличать эрозивный гастрит нужно от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (глубокий дефект, сезонные боли), функциональной диспепсии (нет дефектов при ФГДС), синдрома Мэллори-Вейса (продольные разрывы у кардии после рвоты) и рака желудка — окончательный ответ даёт только ФГДС с биопсией, поэтому при симптомах диспепсии, особенно после 45 лет, эндоскопия обязательна.

Многое зависит от причины: лекарственные и стрессовые эрозии часто дебютируют сразу кровотечением, а хеликобактерная форма развивается с привычных диспепсических жалоб.

Характерные проявления:

• жгучая или ноющая боль в эпигастрии, натощак и через 20–40 минут после еды;
• изжога, отрыжка кислым, чувство жжения за грудиной;
• тошнота, тяжесть и раннее насыщение при небольшом объёме еды;
• снижение аппетита и потеря веса при длительном течении;
• рвота с прожилками крови или содержимым цвета «кофейной гущи»;
• чёрный дёгтеобразный стул (мелена) — признак кровотечения;
• нарастающая слабость, головокружение, бледность, одышка при хронической кровопотере;
• в анализах — снижение гемоглобина, скрытая кровь в кале.

Обратитесь к гастроэнтерологу при болях натощак, изжоге дольше двух недель и жалобах, связанных с приёмом обезболивающих. Срочно вызывайте скорую помощь при рвоте «кофейной гущей», чёрном стуле, резкой слабости с потемнением в глазах и холодном поте — это признаки желудочного кровотечения.

Эрозии появляются тогда, когда агрессивные факторы — кислота, желчь, прямой химический ожог — перевешивают защитные свойства слизистой; у большинства пациентов действует сразу несколько механизмов.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция Helicobacter pylori, повреждающая слизистую и поддерживающая хроническое воспаление;
• нестероидные противовоспалительные средства и аспирин — прямой токсический эффект и блокада защитных простагландинов;
• алкоголь — химическое повреждение и усиление кислотопродукции;
• тяжёлые стрессовые состояния: травмы, ожоги, операции, сепсис — «стрессовые эрозии» у пациентов реанимации;
• заброс желчи из двенадцатиперстной кишки при нарушении моторики;
• курение и систематические погрешности питания: острое, жареное, грубая пища;
• хронические болезни: цирроз печени с портальной гипертензией, почечная недостаточность;
• редкие причины: болезнь Крона с поражением желудка, аутоиммунный гастрит, лучевая терапия.

Ускоряют появление кровоточащих эрозий сочетания факторов — например, приём обезболивающих на фоне алкоголя, курение и нерегулярное питание у носителя хеликобактера: в таких ситуациях дефекты появляются быстрее и заживают хуже.

Диагноз устанавливает гастроэнтеролог; главные задачи — увидеть эрозии, оценить риск кровотечения, найти причину (хеликобактер, лекарства) и исключить язву и рак.

Программа обследования:

• ФГДС с биопсией изменённых участков — основной метод: определяет количество, расположение и глубину дефектов;
• тесты на Helicobacter pylori: уреазный дыхательный тест, анализ кала на антиген, гистология биоптата;
• общий анализ крови — анемия как следствие хронической кровопотери;
• анализ кала на скрытую кровь;
• рН-метрия при планировании терапии и контроле кислотоподавления;
• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы — сопутствующая патология и причины дуоденогастрального рефлюкса;
• при кровотечении — коагулограмма, группа крови, контроль гемоглобина в динамике;
• контрольная ФГДС через 4–8 недель лечения для оценки заживления.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью (глубина дефекта на ФГДС), раком желудка (обязательная биопсия любых подозрительных участков), синдромом Мэллори-Вейса, панкреатитом и желчнокаменной коликой (боль может имитировать желудочную), а при кровотечении — с носовыми, лёгочными источниками крови и варикозом пищевода.

Лечение направлено на заживление эрозий, устранение причины и профилактику кровотечения; большинство форм лечится амбулаторно, кровотечение требует экстренной госпитализации.

Базовое лечение:

• ингибиторы протонной помпы курсом 4–8 недель — основа терапии, резко снижающая кислотность;
• эрадикация Helicobacter pylori тройной схемой (ИПП плюс два антибиотика ± препараты висмута) по назначению врача;
• гастропротекторы и обволакивающие средства (сукральфат, препараты висмута) для защиты дефектов;
• ребамипид для ускорения восстановления слизистой при длительно незаживающих эрозиях;
• антациды и альгинаты для быстрого снятия изжоги;
• диета: дробное питание, отварные блюда, исключение острого, кислого, жареного, газированного и алкоголя;
• отмена или замена повреждающих препаратов: НПВС отменяют либо сочетают с ИПП после консультации врача;
• при кровотечении — эндоскопический гемостаз (коагуляция, клипирование) в стационаре, переливание препаратов крови по показаниям.

Чего делать нельзя: пить обезболивающие натощак и без защиты желудка, лечиться содой и «желудочными сборами» вместо ФГДС, продолжать алкоголь во время терапии, бросать курс эрадикации после первых дней улучшения — недолеченный хеликобактер возвращает эрозии.

Профилактика эрозивного гастрита — это защита слизистой от прямых повреждений и устранение хеликобактерной инфекции:

• приём НПВС только по показаниям, после еды и, при длительных курсах, вместе с ИПП;
• лечение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с диспепсией и у родственников с язвой;
• отказ от алкоголя и курения — главных химических агрессоров слизистой;
• регулярное питание без длинных голодных пауз, щадящая кулинарная обработка;
• ограничение острого, кислого, газированного и очень горячих блюд;
• сон и управление стрессом — стрессовые эрозии реальны, особенно на фоне тяжёлых болезней;
• лечение сопутствующих болезней печени и почек;
• контрольная ФГДС при жалобах со стороны желудка после длительных курсов обезболивающих.

Пациентам с уже выявленными эрозиями важно завершить полный курс терапии и прийти на контрольную эндоскопию: незажившая эрозия — повод для углублённого поиска причины.

Заживление эрозий при адекватной терапии занимает 2–8 недель. В этот период питание дробное, 4–5 раз в день, блюда отварные и паровые; газировку, кофе натощак, острое и алкоголь исключают минимум на месяц, затем вводят постепенно. После курса ИПП препараты отменяют плавно по схеме врача — резкая отмена у части пациентов вызывает возврат изжоги.

Если проводилась эрадикация хеликобактера, через 4–6 недель после окончания антибиотиков выполняют контрольный дыхательный тест или анализ кала на антиген: тест, сделанный раньше или на фоне приёма ИПП, даёт ложные результаты. Пациентам, вынужденным продолжать приём НПВС, гастроэнтеролог подбирает постоянную гастропротекцию.

Прогноз благоприятный: эрозии заживают полностью, не оставляя следов, если устранён повреждающий фактор. Контрольная ФГДС через 4–8 недель подтверждает результат; при рецидивах ищут причину — недолеченную инфекцию, скрытый приём обезболивающих, алкоголь. Анемию после кровопотери долечивают препаратами железа под контролем анализа крови.

Если боль в желудке натощак, изжога и тошнота повторяются, а тем более если появилась рвота с кровью или чёрный стул — запишитесь на приём к гастроэнтерологу и выполните ФГДС: своевременное лечение эрозий предотвращает язву и кровотечение.