Эзофагит

Эзофагит — воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода. Самая частая форма — рефлюкс-эзофагит, развивающийся при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: нижний пищеводный сфинктер ослабевает, и кислота систематически повреждает слизистую. В МКБ-10 рефлюкс-эзофагит кодируется рубрикой K21.0 (рефлюксная болезнь с эзофагитом), эозинофильный эзофагит — K20, кандидозный — B37.8, лекарственный — в зависимости от контекста.

По глубине поражения рефлюкс-эзофагит классифицируют по Лос-Анджелесской шкале от степени A (изолированные эрозии) до D (циркулярные дефекты); выделяют также осложнённые формы — пептическую стриктуру, язву, пищевод Барретта с метаплазией эпителия. Реже встречаются инфекционный эзофагит (кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный — преимущественно на фоне иммунодефицита), лекарственный (таблеточный) эзофагит при приёме препаратов с малым количеством воды и эозинофильный эзофагит — аллергическое заболевание с дисфагией и застреванием пищи.

Клиническое значение эзофагита — его отдалённые последствия: нелеченый рефлюкс у части пациентов ведёт к пищеводу Барретта, требующему эндоскопического наблюдения из-за риска аденокарциномы. Ранняя диагностика и адекватная кислотоподавляющая терапия предотвращают и эрозии, и стриктуры.

Ведущий синдром — изжога и ретростернальный дискомфорт; при осложнениях появляются дисфагия и боль при проглатывании.

Характерные проявления:

• изжога — жжение за грудиной через 30–60 минут после еды, усиливающееся лёжа и при наклонах;
• кислая или горькая отрыжка;
• боль за грудиной при глотании, иногда имитирующая стенокардию;
• ощущение застревания пищи, комка в горле;
• болезненное глотание при выраженном воспалении;
• ночная изжога с пробуждением;
• кашель, осиплость голоса по утрам — внепищеводные проявления рефлюкса;
• тошнота, неприятный привкус во рту;
• кровь в рвотных массах при эрозивной форме.

Обратитесь к гастроэнтерологу при изжоге чаще 2 раз в неделю, при симптомах, не снимающихся безрецептурными средствами, и при дисфагии. Срочно: при рвоте с кровью, чёрном стуле, невозможности проглотить пищу и потере веса — нужна неотложная эндоскопия. Загрудинная боль у пациентов старше 40 лет всегда требует исключения сердечной причины.

Причины различаются по форме эзофагита, но общий механизм один — повреждение слизистой при нарушении её защитных механизмов.

Основные причины и факторы риска:

• недостаточность нижнего пищеводного сфинктера при рефлюксной болезни;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• избыточная масса тела и повышенное внутрибрюшное давление;
• переедание, жирная и острая пища, шоколад, кофе, алкоголь;
• приём НПВС, некоторых антибиотиков (доксициклин), препаратов калия с малым объёмом воды — лекарственный эзофагит;
• курение;
• беременность;
• иммунодефицитные состояния — кандидозный и герпетический эзофагит;
• пищевая аллергия и атопия — эозинофильный эзофагит.

Усугубляют повреждение поздний ужин и сон сразу после еды, ношение тугих поясов и наклоны после приёмов пищи. Длительное самолечение безрецептурными антацидами без диагностики маскирует эрозивное воспаление и задерживает выявление пищевода Барретта.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог; задачи — подтвердить воспаление, оценить его степень и исключить осложнения, включая пищевод Барретта.

Программа обследования:

• ЭГДС с биопсией — основной метод: эрозии, язвы, стриктуры, метаплазия;
• суточная pH-импедансометрия при сомнительном диагнозе и до операций;
• рентгенография с барием — оценка стриктур и грыжи диафрагмы;
• мазки-смывы на кандиды и герпес при подозрении на инфекционный эзофагит;
• биопсия с подсчётом эозинофилов при подозрении на эозинофильную форму;
• общий анализ крови и аллергологический анамнез для эозинофильного эзофагита;
• ЭКГ и консультация кардиолога при загрудинных болях;
• манометрия пищевода при планировании операций и дисфагии неясного генеза.

Дифференциальную диагностику проводят со стенокардией и инфарктом миокарда, язвенной болезнью, эзофагоспазмом, ахалазией, опухолями пищевода и ларингофарингеальным рефлюксом. Ключ к диагнозу — сочетание типичных симптомов с эндоскопической картиной; при нормальной ЭГДС и типичных жалобах рассматривается функциональная изжога, подтверждаемая pH-метрией.

Лечение рефлюкс-эзофагита состоит из кислотоподавляющей терапии, коррекции образа жизни и, при осложнениях, эндоскопических и хирургических методов.

Базовое лечение:

• ингибиторы протонной помпы курсом 4–8 недель — основа терапии эрозивных форм;
• антациды и альгинаты для быстрого купирования симптомов;
• прокинетики при сопутствующем замедлении опорожнения желудка;
• ужин за 3–4 часа до сна, приподнятое изголовье кровати на 10–15 см;
• снижение массы тела при ожирении — доказанно уменьшает рефлюкс;
• отказ от курения, ограничение алкоголя, кофе и жирной пищи;
• при кандидозном эзофагите — противогрибковая терапия (флуконазол);
• при эозинофильном эзофагите — ИПП, топические стероиды и элиминационные диеты по назначению врача.

Хирургическое и эндоскопическое лечение показано при осложнениях и рефрактерности:

• эндоскопическое расширение (бужирование) при пептических стриктурах;
• абляция пищевода Барретта при дисплазии;
• фундопликация — антирефлюксная операция при неэффективности терапии или больших грыжах;
• удаление или наблюдение при опухолевых изменениях.

Чего делать нельзя: запивать таблетки минимальным количеством воды и ложиться сразу после их приёма, гасить изжогу содой «по сто раз в день», лежать после еды и носить тугие ремни, годами пить ингибиторы протонной помпы без эндоскопии при стойких симптомах.

Профилактика эзофагита — это управление рефлюксом и грамотный приём лекарств:

• дробное питание без переедания, ужин за 3–4 часа до сна;
• постепенное снижение веса при избытке массы тела;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• приподнятое изголовье кровати при ночной изжоге;
• приём таблеток сидя или стоя с полным стаканом воды;
• ограничение кофе, шоколада и жирной пищи при склонности к рефлюксу;
• ЭГДС при изжоге чаще 2 раз в неделю и после 45 лет при стойких симптомах.

Пациентам с пищеводом Барретта эндоскопия с биопсией выполняется по графику врача — каждые 3–5 лет при отсутствии дисплазии, чаще при её выявлении.

Воспаление слизистой на фоне терапии ингибиторами протонной помпы проходит за 4–8 недель: изжога исчезает в первые дни, эрозии эпителизируются за месяц, восстановление после бужирования стриктур занимает несколько процедур. Реабилитация включает закрепление пищевых привычек: дробное питание, контроль веса, отказ от поздних ужинов.

Пациентам с осложнёнными формами требуется длительный план: поддерживающая терапия в минимально эффективной дозе, эндоскопический контроль при стриктурах и пищеводе Барретта, работа с диетологом при эозинофильной форме. После антирефлюксной операции реабилитация короткая — 2–4 недели с постепенным расширением рациона.

Прогноз при неосложнённом эзофагите благоприятный: адекватная терапия полностью убирает воспаление и симптомы. Пищевод Барретта требует пожизненного наблюдения, но при контроле риск аденокарциномы остаётся низким. Контрольные визиты к гастроэнтерологу — после курса лечения, далее при симптомах или по графику эндоскопии.

Изжога не даёт жить, а сода помогает лишь на час? Запишитесь на приём к гастроэнтерологу: гастроскопия уточнит степень воспаления и исключит осложнения, а современная терапия обычно снимает проблему за считаные недели.