Гастрит с пониженной кислотностью

Гастрит с пониженной кислотностью (гипоацидный, чаще всего ассоциированный с атрофическим процессом) — хроническое воспаление слизистой желудка с уменьшением числа париетальных клеток и снижением продукции соляной кислоты и пепсина. По МКБ-10 кодируется преимущественно как K29.4 — хронический атрофический гастрит. Пища в таких условиях хуже стерилизуется и переваривается, а организм недополучает железо, кальций и витамин B12, всасывание которых зависит от кислоты.

Основные варианты: аутоиммунный гастрит тела желудка с антителами к париетальным клеткам и внутреннему фактору, часто сочетающийся с тиреоидитом, витилиго и диабетом 1 типа; и мультифокальный атрофический гастрит как исход многолетнего хеликобактерного воспаления, распространённый в регионах с высокой онкозаболеваемостью желудка. Последовательность «атрофия — кишечная метаплазия — дисплазия — рак желудка» делает эту форму объектом обязательного наблюдения с онкологической настороженностью.

От гастрита с повышенной кислотностью гипоацидный отличается отсутствием изжоги и кислой отрыжки: на первый план выходят тяжесть, брожение и признаки недостаточного пищеварения. От функциональной диспепсии — объективными изменениями при биопсии и снижением маркеров секреторной функции. Отличать его важно и от рака желудка: при атрофии любое изменение ритма болей — повод для немедленной эндоскопии.

Клиника слабо выражена и долго принимается за «вялый желудок»: болей почти нет, зато нарастают признаки непереваривания пищи и дефицита питательных веществ.

Характерные проявления:

• тяжесть и распирание в эпигастрии после еды даже от небольших порций;
• отрыжка воздухом, при застоях — с гнилостным запахом;
• снижение аппетита и быстрое насыщение;
• тошнота по утрам и тупой дискомфорт «под ложечкой»;
• урчание, вздутие и неустойчивый стул: чередование запоров и послаблений;
• сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос при дефиците железа;
• жжение языка, покалывание в конечностях и головокружение при B12-дефицитной анемии;
• бледность, слабость и одышка при нагрузке на фоне анемии;
• снижение массы тела при длительном течении.

Обратитесь к гастроэнтерологу при многолетней тяжести после еды, неустойчивом стуле, признаках анемии и снижении веса; обязательна гастроскопия с биопсией после 45 лет. Срочно обратитесь за помощью при рвоте с кровью, чёрном стуле, быстро нарастающей бледности и боли с изменением привычного ритма — нужно исключить кровотечение и рак желудка.

Снижение кислотопродукции — результат гибели париетальных клеток: их уничтожают либо собственный иммунитет, либо многолетнее хеликобактерное воспаление.

Основные причины и факторы риска:

• аутоиммунный процесс с антителами к париетальным клеткам и внутреннему фактору;
• многолетняя инфекция Helicobacter pylori, не эрадицированная на ранних стадиях;
• возраст старше 50–60 лет с естественной атрофией слизистой;
• наследственная предрасположенность к атрофии и раку желудка в семье;
• сопутствующие аутоиммунные болезни: тиреоидит, витилиго, диабет 1 типа;
• дефицит железа и цинка, поддерживающих работу желез желудка;
• хронический стресс и нерегулярное питание;
• курение и алкоголь, усиливающие повреждение слизистой;
• перенесённые операции на желудке.

Ускоряют прогрессирование бесконтрольный приём ингибиторов протонной помпы при исходно низкой кислотности, жёсткие диеты с дефицитом белка и отказ от контрольных гастроскопий, из-за чего метаплазия и дисплазия обнаруживаются поздно.

Ведёт пациента гастроэнтеролог. Задачи обследования — подтвердить атрофию и снижение секреторной функции, найти причину (аутоиммунную или хеликобактерную) и исключить предраковые изменения.

Программа обследования:

• гастроскопия с биопсией минимум из пяти точек тела и антрума: оценка атрофии, метаплазии, дисплазии;
• гистологическое стадирование атрофии: степень определяет график наблюдения;
• рН-метрия желудка или гастропанель (пепсиноген I и II, гастрин-17) — оценка секреторной функции;
• тест на Helicobacter pylori: дыхательный или кала на антиген;
• антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору при подозрении на аутоиммунный вариант;
• общий анализ крови, витамин B12, фолиевая кислота, гомоцистеин, ферритин;
• гастрин крови — повышение при выраженной атрофии;
• ТТГ и антитела к щитовидной железе при сочетании с тиреоидитом.

Дифференциальную диагностику проводят с функциональной диспепсией, целиакией, хроническим панкреатитом с недостаточностью ферментов, раком желудка — при подозрительных участках берётся расширенная биопсия, а также с анемиями другой природы, где первопричиной оказывается именно желудок.

Задачи лечения — компенсировать утраченную секреторную функцию, восполнить дефициты и удерживать процесс под контролем, не давая ему дойти до дисплазии.

Базовое лечение:

• заместительная ферментная терапия препаратами с панкреатином и средствами с пепсином при недостаточном переваривании;
• витамин B12 внутримышечно курсами, при пернициозной анемии — пожизненно;
• препараты железа при дефиците с контролем ферритина;
• эрадикация Helicobacter pylori при выявлении — снижает риск прогрессии;
• стимуляторы желудочной секреции и горечи по назначению гастроэнтеролога;
• диета с механически и химически щадящей, но полноценной пищей: дробные приёмы, достаточный белок;
• отказ от бесконтрольных ингибиторов протонной помпы;
• минеральные воды с низкой минерализацией перед едой вне обострения по назначению.

Хирургическое лечение требуется редко:

• резекция желудка при подтверждённой дисплазии высокой степени или раннем раке — эндоскопическая или открытая;
• операции при осложнениях, неподдающихся консервативному ведению.

Чего делать нельзя: принимать ингибиторы протонной помпы «от тяжести» без обследования; заменять контрольные гастроскопии самолечением; сидеть на жёстких диетах с дефицитом белка; игнорировать анемию, списывая её на усталость.

Профилактика направлена на раннее лечение причин атрофии и контроль уже существующих изменений.

• эрадикация хеликобактера на стадии поверхностного гастрита, до развития атрофии;
• регулярное питание с достаточным количеством белка;
• ограничение алкоголя и отказ от курения;
• осторожность с ингибиторами протонной помпы — только по показаниям;
• контроль витамина B12 и общего анализа крови при аутоиммунных болезнях;
• скрининг членов семьи при аутоиммунном гастрите у пациента;
• гастроскопия с биопсией после 45 лет при хронических желудочных жалобах;
• соблюдение графика контрольных эндоскопий при установленной атрофии.

Главное правило этой формы: атрофия не излечивается полностью, но при наблюдении её последствия — анемия, метаплазия и рак — контролируемы.

Восстановление при гипоацидном гастрите — это постоянная компенсация, а не разовый курс. Основа повседневного режима: дробное питание пять-шесть раз в день с тщательным жеванием, белок в каждом приёме пищи, ограничение грубой клетчатки и жирного в период ухудшения. Заместительная терапия и витамины корректируются по анализам каждые три-шесть месяцев.

Полезны дозированная физическая активность для улучшения моторики, приёмы минеральной воды с низкой минерализацией за 20–30 минут до еды по назначению врача, санаторное лечение на гастроэнтерологических курортах вне обострения. При пернициозной анемии инъекции B12 выполняются по постоянной схеме, а не «по самочувствию».

Прогноз при дисциплинированном наблюдении благоприятный: дефициты компенсируются, качество пищеварения улучшается, а риск рака удерживается на низком уровне регулярными эндоскопиями. Пациент с атрофическим гастритом должен воспринимать гастроскопию по графику как обычную часть жизни, как визит к стоматологу.

Если после каждой еды тяжесть и распирание, отрыжка с неприятным запахом, а анализы показывают анемию — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Гастроскопия с биопсией и гастропанель покажут, сохранилась ли кислотопродукция, и позволят вовремя начать заместительную терапию и наблюдение.