Гастроэнтерит

Гастроэнтерит — воспаление слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с ведущими симптомами рвоты и диареи. По МКБ-10 инфекционный гастроэнтерит кодируется рубрикой A09, неинфекционные формы — K52 (токсический и другой гастроэнтерит и колит). Это одна из самых частых острых болезней человека: большинство людей переносит эпизоды гастроэнтерита несколько раз в жизни.

Инфекционные причины доминируют: вирусы (норовирус — главный виновник вспышек в коллективах, ротавирус — основной возбудитель у детей до двух лет), бактерии (сальмонеллы, кампилобактер, шигеллы, патогенные кишечные палочки) и паразиты (лямблии). Неинфекционные формы связаны с лекарствами — НПВС и антибиотиками, токсинами испорченной пищи и химическими агентами. Клиническое течение различается: вирусный вариант — рвота с водянистой диареей и высокой температурой два-три дня, бактериальный — длительная диарея с болями, иногда с кровью и слизью.

От «обычного пищевого отравления» с рвотой в первые часы гастроэнтерит отличается вовлечением кишечника с длительной диареей, от аппендицита — диффузными спазмами вокруг пупка вместо нарастающей боли в правой нижней части живота с локальным напряжением, а от воспалительных заболеваний кишечника — острым началом и самоограничением за пять-семь дней. Ключевой ориентир тяжести — обезвоживание: именно оно, а не сам микроб, определяет прогноз у детей и пожилых.

Клиника развивается остро за часы: сначала тошнота и рвота, затем присоединяется диарея со спазмами; общее состояние определяется степенью потери жидкости.

Характерные проявления:

• многократная рвота в первые часы болезни;
• частый водянистый стул до десяти-двадцати раз в сутки;
• спазмообразные боли и урчание вокруг пупка;
• повышение температуры до 38–39 градусов при вирусных и бактериальных формах;
• жажда, сухость во рту и языка, снижение эластичности кожи;
• редкое мочеиспускание с тёмной концентрированной мочой;
• слабость, головокружение при вставании, сердцебиение;
• примесь крови и слизи в стуле при дизентерии и кампилобактериозе;
• головная боль и ломота в мышцах при вирусных инфекциях.

Обратитесь к врачу при диарее дольше трёх дней, невозможности пить из-за рвоты, признаках обезвоживания у ребёнка: запавший родничок, плач без слёз, отсутствие мочи восемь-двенадцать часов. Срочно вызывайте скорую помощь при крови в стуле, высокой температуре выше 39,5 градуса, спутанности сознания, резкой боли в правой нижней части живота — необходима неотложная оценка.

Причина большинства случаев — инфекция, попавшая с пищей, водой или через грязные руки; лекарства и токсины создают меньшую, но важную часть эпизодов.

Основные причины и факторы риска:

• норовирусная инфекция: быстро распространяется в коллективах через поверхности и пищу;
• ротавирус — основная причина тяжёлого обезвоживания у детей до двух лет;
• сальмонеллы из сырых яиц, мяса и птицы при нарушении термообработки;
• кампилобактер из недоваренной курятины и непастеризованного молока;
• шигеллы и патогенные кишечные палочки через воду и грязные руки;
• стафилококковые токсины в долго хранившейся готовой еде;
• лекарственные причины: НПВС, антибиотики, слабительные;
• лямблии при употреблении некипячёной воды из открытых источников;
• путешествия с нарушением привычных гигиенических стандартов.

Утяжеляют течение молодой и пожилой возраст, дефицит массы тела, иммунодефицитные состояния и приём лоперамида при кровянистой диарее, задерживающий вывод токсина из кишечника.

Лечением занимается терапевт или педиатр; при подозрении на дизентерию, тиф и холеру подключается инфекционист. Задачи — оценить степень обезвоживания, отличить вирусный процесс от бактериального и исключить хирургические болезни живота.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой степени дегидратации: слизистые, эластичность кожи, диурез, пульс, давление;
• общий анализ крови: лейкоцитоз и гематокрит при обезвоживании;
• копрограмма и общий анализ кала: лейкоциты и кровь при бактериальном процессе;
• посев кала на кишечную группу при длительной и кровянистой диарее;
• ПЦР кала на норовирус и ротавирус по показаниям, в том числе для вспышек в коллективах;
• тест на токсины Clostridioides difficile у пациентов после антибиотиков;
• биохимия крови: электролиты, креатинин, мочевина при среднетяжёлом и тяжёлом течении;
• УЗИ брюшной полости при болях для исключения аппендицита и холецистита.

Дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом в ранней стадии, острым панкреатитом, псевдомембранозным колитом после антибиотиков, воспалительными заболеваниями кишечника и паразитарными инвазиями: ориентиры — характер стула, локализация боли и связь с питанием и поездками.

Основа лечения — регидратация: восполнение потерь жидкости и солей решает исход в большинстве случаев; лекарств, ускоряющих выздоровление при вирусной форме, не существует.

Базовое лечение:

• оральные регидратационные растворы малыми порциями каждые пять-десять минут — по глотку-две, чтобы не спровоцировать рвоту;
• внутривенная инфузия при тяжёлом обезвоживании, неукротимой рвоте и невозможности пить;
• противорвотные препараты коротким курсом по назначению врача;
• сорбенты в первые часы при токсикоинфекции;
• пробиотики как дополнение для сокращения длительности диареи;
• цинкотерапия у детей по рекомендациям ВОЗ;
• антибиотики только при доказанной или высоковероятной бактериальной инфекции с тяжёлым течением — по назначению инфекциониста;
• щадящая диета после стихания рвоты: рис, сухари, бананы, печёный картофель с постепенным расширением.

Чего делать нельзя: пить лоперамид при кровянистом стуле и температуре — риск токсического расширения кишечника; самостоятельно начинать антибиотики «на всякий случай»; утолять жажду соками и сладкой газировкой вместо регидратационных растворов; переносить болезнь «на ногах» с работой — это продлевает выделение возбудителя и опасно для окружающих.

Профилактика гастроэнтерита — это гигиена рук, безопасная еда и вода; от ротавируса существует вакцина.

• мытьё рук с мылом после туалета, улицы и перед едой;
• термообработка мяса и птицы до полной готовности, отдельные доски для сырого и готового;
• мытьё овощей и фруктов, кипячение воды из сомнительных источников;
• соблюдение сроков хранения готовых блюд, отказ от еды с истёкшим сроком;
• вакцинация детей от ротавирусной инфекции по календарю;
• изоляция заболевших, отдельная посуда и дезинфекция поверхностей хлорсодержащими средствами при норовирусе — спиртовые антисептики против него слабы;
• аккуратность с едой и водой в путешествиях: бутилированная вода, горячая свежая пища;
• отказ от купания в загрязнённых водоёмах.

Вспышки в детских коллективах останавливаются быстро только при немедленной изоляции больных и правильной обработке помещений: обычный спиртовой гель норовирус не убивает.

После острого периода кишечник восстанавливается за одну-две недели, но микрофлора — до месяца. В восстановительном периоде питание постепенно расширяется: каши, отварные овощи, нежирное мясо, кисломолочные продукты вводятся по одному виду; жирное, жареное, молоко и свежая выпечка откладываются ещё на одну-две недели.

Полезны курсы пробиотиков для восстановления микробиоценоза, достаточное питьё и дозированная активность. У детей и пожилых контролируют вес и стул: длительная диарея после острого периода может указывать на вторичную лактазную недостаточность, которая лечится временной безлактозной диетой.

Прогноз при правильной регидратации благоприятный: вирусные формы заканчиваются за три-семь дней, бактериальные — за одну-две недели. Контрольный визит к врачу нужен при сохранении диареи больше десяти дней, потере веса и повторной температуре.

Если рвота и диарея не дают пить воду, а у ребёнка сухой рот и нет мочи больше восьми часов — не откладывайте: обратитесь к терапевту, педиатру или в приёмное отделение. Регидратация, начатая вовремя, предотвращает тяжёлые последствия, а врач быстро определит, нужен ли антибиотик и обследование.