Хеликобактер пилори (хеликобактериоз)

Helicobacter pylori — спиралевидная бактерия, колонизирующая слизистую желудка и способная выживать в его кислой среде благодаря уреазе, расщепляющей мочевину. Инфекция приобретается в детстве, чаще внутри семьи через общую посуду и поцелуи; без лечения она сохраняется пожизненно. Хеликобактер вызывает хронический поверхностный гастрит у всех носителей, а у части из них — язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, диспепсию, MALT-лимфому и через цепочку «атрофия — метаплазия — дисплазия» повышает риск аденокарциномы желудка; Всемирная организация здравоохранения отнесла его к канцерогенам I класса. Сам микроорганизм кодируется в МКБ-10 рубрикой B98.0 (причина болезней других рубрик), вызванные им гастриты — K29, язвенная болезнь — K25–K26.

Течение инфекции неодинаково: штаммы с факторами вирулентности (CagA, VacA) и особенности организма определяют, останется ли носительство бессимптомным или разовьётся болезнь. Средовые факторы — курение, солёная пища, стресс — дополняют картину; эрадикация инфекции снижает риск рака желудка примерно на треть даже у многолетних носителей.

От хеликобактерного гастрита отличают аутоиммунный и лекарственный гастриты, функциональную диспепсию без инфекции и рефлюксную болезнь: различие принципиально, потому что при обнаружении бактерии лечение всегда включает её изгнание, а не только снятие симптомов.

У большинства носителей хеликобактер не даёт никаких ощущений; жалобы появляются при развитии гастрита, язвы или функциональной диспепсии на фоне инфекции.

Характерные проявления:

• боль и жжение в подложечной области, связанные с приёмами пищи;
• «голодные» ночные боли, уменьшающиеся после еды — типично для язвы двенадцатиперстной кишки;
• изжога и кислая отрыжка;
• тяжесть и быстрое насыщение после небольшого объёма пищи;
• тошнота и сниженный аппетит;
• неприятный запах изо рта, не устраняемый гигиеной;
• анемия неясной причины при атрофических изменениях слизистой;
• обнаружение инфекции при обследовании семьи больного язвой или раком желудка.

Обратитесь к гастроэнтерологу при стойком дискомфорте в желудке дольше 2–3 недель, а также для проверки на хеликобактер при язве в анамнезе, раке желудка у родственников и перед длительным приёмом обезболивающих. Срочно к врачу при рвоте с кровью, чёрном стуле и резкой «кинжальной» боли — возможны кровотечение или прободение язвы.

Причина — заражение бактерией от человека к человеку; то, разовьётся ли болезнь, зависит от штамма, возраста заражения и образа жизни носителя.

Основные причины и факторы риска:

• бытовой контакт в семье: общая посуда, поцелуи, пробы еды с одной ложки — главный путь передачи;
• заражение в детстве: чем младше возраст, тем выше вероятность пожизненного носительства;
• скученное проживание и низкий санитарный уровень;
• вода сомнительного качества и недостаточная обработка продуктов;
• курение — усиливает повреждение слизистой при инфекции;
• избыток соли и копчёностей в питании;
• штаммы с генами CagA и VacA — более агрессивное воспаление;
• группа крови 0 и генетические особенности слизистой;
• длительный стресс и нерегулярное питание как усилители симптомов.

Повторное заражение у взрослых после успешного лечения редка при соблюдении гигиены, поэтому повторное обнаружение бактерии чаще означает неполное излечение первой попытки, чем новое заражение.

Проверку на хеликобактер назначает гастроэнтеролог; важное правило — часть тестов требует подготовки, а анализ на антитела крови для первичной диагностики не подходит.

Программа обследования:

• углеродный дыхательный тест (13C-уреазный) — точный неинвазивный метод, подходит и для проверки после лечения;
• анализ кала на антиген хеликобактера — альтернатива дыхательному тесту;
• быстрый уреазный тест и гистология биоптатов при гастроскопии — инвазивная диагностика с оценкой слизистой;
• гастроскопия при жалобах старше 45 лет и «симптомах тревоги»: осмотр слизистой и биопсия;
• антитела в крови — только для эпидемиологических исследований: они не отличают текущую инфекцию от перенесённой;
• контроль после эрадикации — неинвазивным тестом не ранее чем через 4–6 недель и спустя 2 недели без препаратов;
• общий анализ крови и ферритин при анемии;
• пепсиногены и гастрин-17 при расширенном скрининге атрофии;
• тестирование членов семьи больного язвой и MALT-лимфомой.

Дифференциальная задача при положительном тесте решается гастроскопией: определить, чем «отвечает» слизистая — поверхностным гастритом, язвой, атрофией или опухолью. Ложные результаты связаны с недавним приёмом антибиотиков, ингибиторов протонной помпы и кровотечением — о подготовке предупреждает врач.

Лечение — эрадикация бактерии комбинацией препаратов по назначению врача; самостоятельные «курсы антибиотиков из аптеки» неэффективны и вредны.

Базовое лечение:

• стандартная тройная терапия: ингибитор протонной помпы плюс два антибиотика (кларитромицин, амоксициллин) в течение 14 дней — первая линия при отсутствии резистентности;
• квадротерапия с препаратами висмута (соединения висмута, тетрациклин, метронидазол) — при подозрении на резистентность и после неудачи первой линии;
• последовательные и гибридные схемы — альтернативные варианты, подбираемые врачом;
• строгое соблюдение схемы и длительности: пропуски доз — главная причина неудач;
• продолжение приёма ингибитора протонной помпы после курса для заживления эрозий и язв;
• контроль эрадикации через 4–6 недель дыхательным тестом или анализом кала;
• пробиотики — как вспомогательное средство для снижения побочных эффектов по назначению врача;
• лечение всех членов семьи при повторных случаях внутри неё.

Обязательные показания:

• эрадикация обязательна при язвенной болезни, MALT-лимфоме, атрофическом гастрите, после резекции желудка по поводу раннего рака и у родственников больных раком желудка;
• повторный курс другими антибиотиками после неудачи первой линии.

Чего делать нельзя: бросать курс на середине «как стало легче», пить алкоголь во время терапии антибиотиками, повторять ту же схему после неудачи без смены препаратов, лечиться народными средствами вместо эрадикации.

От заражения хеликобактером полностью не застрахован никто, но снизить риск и последствия инфекции реально:

• индивидуальная посуда, мытьё рук перед едой, тщательная обработка овощей и фруктов;
• не пробовать еду с общей ложки и не облизывать ложки детей;
• кипячение или проверенное качество питьевой воды;
• обследование и лечение всей семьи при выявлении инфекции у одного;
• проверка на хеликобактер при планировании длительного приёма обезболивающих;
• отказ от курения и ограничение солёного — снижают вред от инфекции, если она есть;
• гастроскопия после 45 лет для оценки состояния слизистой у носителей;
• обсуждение эрадикации с врачом даже при бессимптомном носительстве при факторах риска рака.

Главное правило после успешного лечения — контроль излечения через 4–6 недель: только отрицательный тест гарантирует, что бактерия изгнана и риски язвы и рака начали снижаться.

После курса эрадикации желудку нужно 2–4 недели на восстановление: продолжают приём ингибитора протонной помпы по назначению врача, питание щадящее, дробное, без алкоголя. Типичные побочные эффекты антибиотиков — диарея и металлический вкус — проходят в первые дни после окончания курса.

Контрольный тест через 4–6 недель подтверждает излечение; при положительном результате подбирается вторая линия терапии другими антибиотиками. При язвенной болезни после эрадикации контрольная гастроскопия показывает рубцевание, и рецидивы язвы после успешного лечения становятся редкостью.

Прогноз после успешной эрадикации благоприятный: язвы заживают и почти не рецидивируют, риск рака желудка снижается, хотя атрофия и метаплазия требуют пожизненного эндоскопического наблюдения. Пациентам с атрофическим гастритом контрольная гастроскопия нужна каждые 1–3 года — по степени изменений.

Если у вас гастрит, язва или положительный тест на хеликобактер — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Современная эрадикационная терапия изгоняет бактерию за две недели и снимает риск осложнений на годы вперёд.