Хеликобактер пилори (хеликобактериоз)

Хеликобактериоз — инфекционное заболевание, вызванное бактерией Helicobacter pylori; она заселяет антральный отдел желудка, нейтрализует вокруг себя кислоту ферментом уреазой и закрепляется под слоем слизи, недосягаемая для иммунных клеток и кислоты. Заражение происходит в раннем детстве от членов семьи; в развивающихся странах носителями являются 70–90% населения, в развитых — 30–50%. Отличительная черта инфекции — пожизненная персистенция: без антибактериальной терапии бактерия не исчезает сама, а прочный иммунитет к ней не формируется.

Все носители имеют хронический гастрит, однако исходы разные: у большинства — бессимптомное поверхностное воспаление; у 10–15% развиваются язвы двенадцатиперстной кишки или желудка; у 1–3% на протяжении десятилетий — аденокарцинома желудка или MALT-лимфома. Риск определяется штаммом бактерии, генами хозяина и средовыми факторами: курением, солёной пищей, возрастом заражения. ВОЗ классифицирует хеликобактер как канцероген I класса; микроорганизм в МКБ-10 кодируется рубрикой B98.0, хронический гастрит — K29.3–K29.4.

От хеликобактерной инфекции отличают состояния с похожими жалобами при отсутствии бактерии — функциональную диспепсию, рефлюксную болезнь и лекарственные гастропатии: их лечение принципиально иное, поэтому проверка на хеликобактер предшествует назначению любых «желудочных» курсов.

Инфекция годами может протекать незаметно; проявления появляются при активном воспалении слизистой и чаще всего связаны с приёмами пищи.

Характерные проявления:

• дискомфорт и жжение в верхней части живота через полчаса-час после еды;
• изжога и кислая отрыжка, особенно после плотной еды и наклонов;
• тошнота натощак, проходящая после небольшого перекуса;
• тяжесть и переполнение желудка после обычного объёма пищи;
• снижение аппетита и неприятие мясных блюд;
• неприятный запах изо рта при чистых зубах;
• железодефицитная анемия, устойчивая к приёму железа, при атрофии слизистой;
• «голодные» боли ночью при язве двенадцатиперстной кишки.

Обратитесь к гастроэнтерологу при дискомфорте в желудке дольше двух недель, при анемии неясного происхождения и перед началом длительного приёма обезболивающих — во всех этих случаях нужен тест на хеликобактер. Незамедлительная помощь нужна при рвоте с кровью, дёгтеобразном стуле и внезапной острой боли в животе.

Единственная причина хеликобактериоза — заражение бактерией; болезнь реализуется там, где к инфекции добавляются факторы, ослабляющие слизистую.

Основные причины и факторы риска:

• передача внутри семьи: поцелуи, общая посуда, привычка пробовать детскую еду;
• заражение в первые годы жизни — период максимальной восприимчивости;
• скученность проживания, общежития, низкий уровень санитарии;
• употребление воды из неочищенных источников;
• заболевания, снижающие местный иммунитет слизистой;
• курение, повышающее проницаемость слизистого барьера;
• агрессивные штаммы бактерии с белками CagA и VacA;
• избыток соли, копчёностей и дефицит свежих овощей и фруктов;
• приём обезболивающих (НПВС) на фоне инфекции — совместное повреждение слизистой.

Условия заражения объясняют семейные «кластеры»: если у одного члена семьи нашли хеликобактер, обследование целесообразно всем живущим вместе — и взрослым, и детям.

Диагностика хеликобактериоза сегодня несложна, но требует правильной подготовки — иначе результат будет ложным.

Программа обследования:

• 13C-уреазный дыхательный тест — точность свыше 95%, подходит для первичной проверки и контроля после лечения;
• анализ кала на антиген хеликобактера — доступная альтернатива дыхательному тесту;
• быстрый уреазный тест с биоптатом во время гастроскопии;
• гистологическое исследование биопсий с окраской по Гимзе — оценка плотности заселения;
• молекулярные тесты биоптата на резистентность к кларитромицину после неудачного лечения;
• гастроскопия — обязательна при возрасте старше 45 лет, «симптомах тревоги» и язве в анамнезе;
• общий анализ крови и ферритин — поиск анемии и атрофии;
• антитела в крови — только как исторический метод: они не отличают нынешнюю инфекцию от давней;
• подготовка: отмена антибиотиков и препаратов висмута за 4 недели, ингибиторов протонной помпы — за 2 недели до теста.

Дифференциальная задача — разделить хеликобактерную и нехеликобактерную диспепсию: функциональную, рефлюксную, лекарственную. Именно поэтому гастроэнтеролог сначала назначает тест на бактерию, а уже затем решает, чем лечить: эрадикацией или коррекцией функции.

Лечение строится по принципу эрадикации — совместного приёма кислотоснижающего препарата и антибиотиков по индивидуальной схеме.

Базовое лечение:

• первая линия: ингибитор протонной помпы дважды в день плюс амоксициллин и кларитромицин в течение 14 дней;
• квадротерапия с висмутом: ингибитор протонной помпы, препараты висмута, тетрациклин и метронидазол — при резистентности к кларитромицину, растущей в большинстве регионов;
• альтернативные схемы с левофлоксацином или рифабутином после двух неудач;
• полный курс без пропусков: доза, время приёма и длительность важнее выбора конкретного антибиотика;
• продолжение ингибитора протонной помпы 2–4 недели после курса при язве и эрозиях;
• пробиотические штаммы для снижения диареи — по назначению;
• контроль излечения через 4–6 недель после окончания антибиотиков неинвазивным тестом;
• повторное лечение другим набором препаратов при неудаче, а не повторение прежней схемы.

Специальные показания:

• обязательная эрадикация при язвах, MALT-лимфоме, атрофическом гастрите, семейном анамнезе рака желудка, планируемой длительной терапии обезболивающими и при «необъяснимой» железодефицитной анемии;
• обследование и одновременное лечение членов семьи при повторных случаях.

Чего делать нельзя: пить антибиотики «на всякий случай» без теста, прекращать курс при улучшении самочувствия, совмещать лечение с алкоголем, использовать схемы с содой и травами вместо доказанной терапии.

Профилактика хеликобактериоза — это гигиена передачи и разумная проверка статуса:

• индивидуальные приборы и посуда в семье, отдельные ложки для проб еды;
• мытьё рук после туалета и перед приготовлением пищи;
• обработка овощей и фруктов, безопасные источники воды;
• лечение выявленной инфекции — самое эффективное средство не заразить домочадцев;
• проверка на хеликобактер перед длительной терапией обезболивающими и антикоагулянтами;
• гастроскопия и тест на хеликобактер при язве и раке желудка у кровных родственников;
• отказ от курения и ограничение соли — снижают вред от носительства;
• контроль излечения после курса: только отрицательный тест считается надёжным.

После успешного лечения риск повторного заражения у взрослого в комфортных санитарных условиях минимален — поэтому однократная тщательная эрадикация защищает на годы.

Восстановление после эрадикации быстрое: диспепсические жалобы обычно уходят в течение 1–2 недель после окончания курса, пищеварение нормализуется по мере заживления эрозий. В этот период — дробное питание, ограничение острого и алкоголя, завершение приёма ингибитора протонной помпы по схеме врача.

Контрольный неинвазивный тест через 4–6 недель подтверждает излечение; его нельзя делать раньше из-за риска ложного отрицательного результата. При язвенной болезни выполняется контрольная гастроскопия: врач оценивает рубцевание и при необходимости берёт биопсию для исключения более серьёзных изменений слизистой.

Прогноз после успешного лечения отличный: рецидивы язвы редки, риск рака снижается, качество жизни у пациентов с диспепсией заметно улучшается. Носителям с атрофией и метаплазией требуется длительный план наблюдения с гастроскопией раз в 1–3 года.

Если тест на хеликобактер оказался положительным или в семье нашли эту инфекцию — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Одна продуманная двухнедельная схема избавляет от бактерии пожизненно и снимает риск язвы и рака.