Холецистопанкреатит

Холецистопанкреатит — одновременное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы, обусловленное их анатомической и функциональной связью: протоки обоих органов открываются в двенадцатиперстную кишку общим устьем на большом дуоденальном сосочке. Затруднение оттока в этой зоне приводит к забросу жёлчи в панкреатические протоки и активации ферментов внутри железы, а воспаление поджелудочной, в свою очередь, поддерживает воспаление пузыря. В МКБ-10 острый билиарный панкреатит, лежащий в основе большинства приступов, кодируется рубрикой K85.1, сопряжённое поражение поджелудочной при болезнях желчных путей — K87.2.

Причиной почти всегда выступает желчнокаменная болезнь: миграция мелкого камня в общий проток, закупорка сосочка, спазм сфинктера Одди. Реже виноваты дискинезия, отёк сосочка при дуодените, алкоголь, паразиты и аномалии протоков. От изолированного холецистита эта форма отличается преобладанием панкреатических симптомов — опоясывающей боли и ростом ферментов в крови, а от алкогольного панкреатита — очевидной желчнокаменной природой.

Течение может быть острым, с некрозом железы (панкреонекрозом), и хроническим рецидивирующим, когда каждая билиарная колика повторно повреждает поджелудочную. Ключевая особенность билиарного панкреатита в том, что после купирования приступа причина остаётся в пузыре: без удаления камней и пузыря или коррекции сфинктера приступы повторяются.

Картина складывается из признаков воспаления пузыря и панкреатита; ведущий симптом — сильная боль в верхней половине живота с опоясывающим характером.

Характерные проявления:

• интенсивная боль в эпигастрии и правом подреберье, опоясывающая, отдающая в спину и под лопатки;
• многократная рвота, не приносящая облегчения;
• вздутие живота и задержка стула и газов;
• повышение температуры, озноб;
• горечь во рту, желтушность кожи при блокаде протока;
• болезненность в точках проекции поджелудочной железы и пузыря при пальпации;
• при хроническом течении — боли после еды, жирный стул, похудение;
• слабость, тахикардия, падение давления при тяжёлом приступе.

Сочетание опоясывающей боли с рвотой — повод вызвать скорую помощь в тот же день. Неотложно: при боли, не снимающейся обезболивающими, нарастающей желтухе, высокой температуре и признаках обезвоживания — это может быть панкреонекроз или холангит, угрожающие жизни.

Пусковой механизм — нарушение оттока в зоне общего устья протоков; жёлчь и кишечное содержимое попадают в панкреатические пути, запуская воспаление обоих органов.

Основные причины и факторы риска:

• мелкие камни желчного пузыря, мигрирующие в общий желчный проток;
• закупорка или отёк большого дуоденального сосочка;
• дисфункция сфинктера Одди с забросом жёлчи в панкреатический проток;
• хронический холецистит с застоем инфицированной жёлчи;
• переедание жирной пищи и алкоголь, усиливающие секрецию ферментов;
• паразитарные инвазии протоков — описторхоз, аскаридоз;
• аномалии слияния панкреатического и желчного протоков;
• ожирение, гипертриглицеридемия;
• женский пол и возраст старше 40–50 лет на фоне желчнокаменной болезни.

Провоцируют приступ жирная и обильная еда, алкоголь, тряска и физическая нагрузка после погрешности в диете. Чем дольше существует желчнокаменная болезнь без лечения, тем выше риск повторных сочетанных атак.

Ведут пациента хирург и гастроэнтеролог; в остром периоде обследование направлено на подтверждение сочетанного воспаления и оценку тяжести.

Программа обследования:

• липаза и амилаза крови — маркеры панкреатического повреждения;
• биохимия: билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза — признаки билиарной блокады;
• общий анализ крови с лейкоцитозом, С-реактивный белок;
• УЗИ брюшной полости: камни, утолщение стенки пузыря, увеличение поджелудочной железы, жидкость;
• КТ с контрастом при тяжёлом течении — оценка некроза железы;
• МРХПГ — карта протоков и поиск камня в общем протоке;
• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией — диагностически-лечебная процедура при блокаде сосочка;
• фекальная эластаза-1 в дальнейшем — оценка внешнесекреторной недостаточности железы.

Дифференциальную диагностику проводят с изолированным острым холециститом, алкогольным панкреатитом, перфоративной язвой, тромбозом мезентериальных сосудов и инфарктом миокарда. Подсказкой служит комбинация роста липазы с признаками билиарной болезни на УЗИ — камни, расширение протоков, рост ГГТ.

Острый приступ лечится в стационаре по принципам панкреатита: железу «выключают» из работы и устраняют билиарную блокаду, затем решается вопрос об операции на пузыре.

Базовое лечение:

• голод первые 2–3 суток с переходом на щадящую диету;
• интенсивная внутривенная инфузионная терапия;
• обезболивание и спазмолитики;
• подавление секреции железы по показаниям;
• антибиотики при холангите и гнойном воспалении;
• контроль сахара крови, ферментная поддержка при необходимости;
• после стихания приступа — диета с резким ограничением жиров и алкоголя.

Хирургическое и эндоскопическое лечение — ключ к предупреждению повторных атак:

• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и извлечением камня при блокаде сосочка, особенно при сопутствующем холангите;
• лапароскопическая холецистэктомия — при лёгкой атаке в эту же госпитализацию, при тяжёлой — после стабилизации состояния;
• чрескожное дренирование при абсцессах и псевдокистах;
• операции при панкреонекрозе — по решению хирурга.

Чего делать нельзя: лечить опоясывающую боль дома отварами и грелкой, «согревать» правое подреберье при приступе, отказываться от предложенной операции на пузыре после стихания боли — камень никуда не денется, и следующая атака может быть некротической.

Профилактика холецистопанкреатита сводится к контролю желчнокаменной болезни и бережному отношению к поджелудочной железе:

• УЗИ брюшной полости при любых болях в правом подреберье для выявления камней;
• плановая холецистэктомия при приступах желчной колики — до развития панкреатита;
• дробное питание с ограничением жирного, жареного и алкоголя;
• постепенное снижение веса при ожирении;
• контроль триглицеридов крови;
• лечение дискинезий и паразитозов;
• отказ от голодных диет, сменяющихся обильными застольями.

Пациентам после перенесённого билиарного панкреатита обязательны контроль УЗИ, биохимии крови и наблюдение гастроэнтеролога минимум раз в полгода до устранения причины.

Восстановление после острой атаки холецистопанкреатита занимает от 2–3 недель при лёгком течении до нескольких месяцев при панкреонекрозе. Первый месяц — строгая щадящая диета: отварные блюда, минимальное количество жиров, дробный приём пищи 5–6 раз в день; затем рацион расширяется под контролем гастроэнтеролога. Алкоголь исключается полностью и навсегда.

После операции на пузыре реабилитация стандартная: ходьба с первых дней, ограничение тяжестей 4–6 недель, дыхательная гимнастика. При остаточных изменениях железы назначают ферментные препараты с каждым приёмом пищи, контролируется гликемия — сахарный диабет после панкреатита развивается у части пациентов.

Прогноз при лёгкой атаке и своевременной холецистэктомии благоприятный, повторные приступы не развиваются. После тяжёлого панкреонекроза формируется хронический панкреатит, требующий пожизненной диеты и наблюдения. Осмотры гастроэнтеролога — через месяц после выписки, затем раз в 6 месяцев с контролем ферментов и УЗИ.

Если после застолья появилась опоясывающая боль в животе с рвотой — не ждите, что «отпустит»: вызывайте скорую помощь, а после стабилизации запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Своевременная операция на пузыре предотвращает повторные опасные атаки.