Холедохолитиаз

Холедохолитиаз — конкременты общего желчного протока; по происхождению камни делят на мигрировавшие из желчного пузыря (до 90% случаев) и первичные, образовавшиеся в самом протоке при застое, инфицировании желчи, стриктурах и паразитозах. Пигментные камни протока характерны для гемолиза и инфекций желчных путей, холестериновые мигрируют из пузыря. Код МКБ-10 — K80.5 при неосложнённом течении, с холангитом — K80.6.

Патофизиология проста и опасна: камень повышает давление в протоке, желчь перестаёт поступать в кишку, билирубин всасывается в кровь — развивается механическая желтуха; при инфицировании застойной желчи возникает восходящий холангит с риском сепсиса и септического шока. При блоке устья панкреатического протока развивается билиарный панкреатит — ещё одно жизнеугрожающее осложнение. Длительная частичная блокада ведёт к вторичному билиарному циррозу.

Дифференциальный диагноз охватывает все причины механической желтухи: опухоли головки поджелудочной железы и сосочка, стриктуры после операций и панкреатитов, кисты протоков, глистные инвазии и сдавление извне. Отличить их позволяет МРХПГ с эндоскопическим УЗИ; окончательный вердикт о природе сужения иногда даёт только биопсия при ЭРХПГ.

Проявления нарастают по мере блока: от тихого носительства до полной картины механической желтухи и инфекции; характерна волнообразность при подвижных камнях.

Характерные проявления:

• внезапная интенсивная боль в эпигастрии и правом подреберье после жирной еды длительностью от часов до суток;
• желтуха, появляющаяся через сутки после приступа боли — важный признак блока протока;
• тёмная моча и светлый «ахоличный» кал;
• кожный зуд с расчёсами;
• потрясающие ознобы и лихорадка при холангите;
• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• опоясывающая боль при вовлечении панкреатического протока;
• увеличение и болезненность печени при длительном блоке;
• признаки сепсиса при позднем обращении: спутанность, падение давления.

Обратитесь к гастроэнтерологу или хирургу при любой желтухе, потемнении мочи и приступах боли после еды — диагностика нужна в ближайшие сутки-двое. Срочно вызывайте скорую помощь при желтухе с ознобом и температурой, интенсивной боли, спутанности сознания: холангит и билиарный панкреатит угрожают жизни в считанные часы.

Источник проблемы — нарушение равновесия состава, оттока и инфекции желчи; каждый фактор повышает вероятность образования или застревания камня.

Основные причины и факторы риска:

• камни желчного пузыря, мигрирующие в проток, — главный источник;
• состояние после холецистэктомии: камни протока возможны спустя годы;
• расширение общего желчного протока с застоем желчи;
• стриктуры протоков после операций, эндоскопических вмешательств и хронического панкреатита;
• стеноз большого дуоденального сосочка;
• инфекции желчных путей — основа первичных пигментных камней;
• описторхоз и другие паразитарные инвазии желчных путей;
• гемолитические состояния с избытком билирубина в желчи;
• ожирение, диабет, женский пол, возраст старше 40–50 лет, резкое похудение.

Повторное образование камней наиболее вероятно при расширенном протоке, сохранённом пузыре с камнями и остатках конкрементов после первого лечения — таким пациентам показан более плотный график наблюдения.

Обследованием занимаются гастроэнтеролог совместно с хирургом; приоритет — быстро отличить камень от опухоли и успеть до развития холангита.

Программа обследования:

• печёночный профиль крови: билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГГТ, трансаминазы;
• амилаза и липаза — исключение билиарного панкреатита;
• общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин при подозрении на холангит;
• УЗИ брюшной полости — диаметр общего желчного протока, камни в его устье;
• МРХПГ — точная карта протоков без инвазии: камни, сужения, аномалии;
• эндоскопическое УЗИ при камнях меньше 5 мм и неясных случаях;
• ЭРХПГ — при высокой вероятности камня: диагностика и лечение в одной процедуре;
• КТ с контрастом при подозрении на опухоль и осложнения;
• посев крови при холангите для подбора антибиотика.

Дифференциальную диагностику проводят с раком головки поджелудочной железы и большого сосочка, стриктурами протоков, острым и хроническим панкреатитом, вирусными гепатитами и лекарственным холестазом. Решающий аргумент — сочетание расширения протоков с холестазом и визуализацией камня; при сомнениях эндоскопист получает возможность одновременно и диагностировать, и лечить.

Стратегия лечения — деблокировка протока с извлечением конкрементов, санация инфекции и устранение источников рецидива; методы подбираются по ситуации.

Консервативное лечение (подготовка и поддержка):

• немедленные антибиотики широкого спектра при холангите — до и после деблокировки;
• инфузионная терапия, коррекция электролитов, обезболивание;
• голод при выраженном панкреатите, противорвотные средства;
• контроль коагулограммы и витамин K при нарушениях свёртывания на фоне холестаза;
• парентеральное питание и постепенное расширение рациона после стихания боли;
• мониторинг билирубина, амилазы и маркеров воспаления.

Инструментальное и хирургическое лечение:

• ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением камней — основной и чаще всего достаточный метод;
• литотрипсия (механическая, лазерная через холедохоскоп) при конкрементах, не проходящих через устье;
• временные пластиковые стенты при неполном очищении и как подготовка к повторной процедуре;
• лапароскопическая холецистэктомия при сохранённом пузыре с камнями — обычно в ту же или следующую госпитализацию;
• лапароскопическая или открытая холедохотомия с дренированием при неудаче эндоскопии;
• чрескожное дренирование протоков под контролем УЗИ при недоступности эндоскопического пути.

Чего делать нельзя: принимать желчегонные препараты при подозрении на камень в протоке — усиление сокращений протолкнёт камень в ампулу и вызовет панкреатит; терпеть ознобы и желтуху «до понедельника»; соглашаться на «чистку пузыря» вместо удаления протокового камня.

Предупредить камни протока — значит управлять желчнокаменной болезнью и её последствиями:

• плановое лечение желчнокаменной болезни с приступами — до миграции камня в проток;
• плавное снижение веса без голодных экспресс-диет;
• регулярное питание с интервалами не более 4–5 часов;
• ограничение насыщенных жиров, достаток клетчатки;
• контрольный УЗИ протоков в первый год после холецистэктомии;
• лечение инфекций желчных путей и паразитозов;
• наблюдение гематолога при гемолитических анемиях;
• обсуждение с врачом курса урсодезоксихолевой кислоты при мелких камнях сохранённого пузыря.

Пациентам после эндоскопического удаления камней протока критично убрать источник: пузырь с камнями или стриктуру — иначе вероятность рецидива в течение лет высока.

После эндоскопического удаления камня восстановление быстрое: 1–3 дня наблюдения с контролем амилазы, затем домашний режим. Печёночные пробы нормализуются за 1–2 недели, зуд и желтуха уходят по мере снижения билирубина. При установленном стенте ведётся календарь его замены или удаления.

После холецистэктомии период адаптации занимает 3–4 недели: дробное питание с ограничением жирного, постепенное возвращение физической нагрузки. При комбинированных операциях на протоке сроки удлиняются до 4–6 недель с контролем УЗИ.

Прогноз при радикальном лечении хороший: эндоскопия очищает проток в большинстве случаев, смертность при неосложнённом холедохолитиазе низкая. Опасность представляют холангит и билиарный панкреатит при позднем обращении — именно они определяют правило «желтуха с ознобом — немедленно в стационар». Наблюдение после лечения: УЗИ и печёночные пробы через 6–12 месяцев, далее по плану врача.

При желтухе, ознобах или приступах боли в правом подреберье не откладывайте обследование — запишитесь на приём к гастроэнтерологу или вызовите скорую помощь при высокой температуре. Раннее извлечение камня протока занимает один день эндоскопии и предотвращает тяжёлые осложнения.