Хронический холецистит

Хронический холецистит — воспалительное поражение стенки желчного пузыря, сопровождающееся её утолщением, рубцеванием и нарушением сократительной функции органа. Основные формы: калькулёзный хронический холецистит, сочетающийся с камнями, и бескаменный, связанный с дискинезией, рефлюксами и инфекцией; в МКБ-10 хронический холецистит кодируется K81.1. Морфологически определяются лимфоцитарная инфильтрация, фиброз стенки, иногда — дивертикулы и деформации пузыря.

Болезнь формируется годами: застой жёлчи при нерегулярном питании и гипомоторике создаёт среду для камнеобразования и бактериального обсеменения, а каждый острый эпизод оставляет рубцовые изменения. От дискинезии желчевыводящих путей хронический холецистит отличается стойкими воспалительными изменениями стенки, видимыми на УЗИ, от холангита — отсутствием преимущественного поражения протоков и холестаза.

Осложнения складываются из острых приступов с риском эмпиемы и перфорации, миграции камней в протоки с желтухой и панкреатитом, а также билиарного рефлюкса в желудок. Поэтому при калькулёзной форме вопрос о плановой холецистэктомии обсуждается заблаговременно, а не после осложнённого приступа.

Течение ремиттирующее: вне обострения жалобы умеренные и зависят от диеты; обострения следуют за погрешностями в питании.

Характерные проявления:

• тупые боли и тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся после жирной и жареной пищи;
• горечь во рту и отрыжка горьким, особенно утром;
• тошнота, снижение аппетита к жирным блюдам;
• вздутие живота, неустойчивый стул;
• боль с отдачей в правое плечо, лопатку и шею;
• небольшое повышение температуры при обострениях;
• периодические острые приступообразные боли — желчная колика при закупорке протока;
• слабость и утомляемость на фоне воспаления;
• желтушность склер при миграции камня в проток.

Наблюдаться нужно у гастроэнтеролога при повторяющихся болях и горечи, у хирурга — при калькулёзной форме для решения об операции. Неотложная помощь необходима при приступе боли с температурой и ознобом, рвоте, нарастающей желтухе — возможны эмпиема пузыря, холангит и билиарный панкреатит.

Хроническое воспаление поддерживается застоем инфицированной жёлчи; причины объединяют камнеобразование, нарушения моторики и инфекцию.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь — главный фактор калькулёзной формы;
• гипомоторная дискинезия пузыря с неполным его опорожнением;
• инфицирование жёлчи кишечной флорой;
• нерегулярное питание с длинными паузами и перееданием на ночь;
• ожирение и метаболический синдром;
• беременность, эстрогенсодержащие препараты;
• сахарный диабет, гипотиреоз;
• аномалии пузыря: перегибы, перетяжки;
• паразитарные инвазии желчных путей.

Провоцируют обострения жирная и жареная пища, алкоголь, острые блюда, физические нагрузки с тряской, инфекции. Хронический стресс усиливает дискинезию и поддерживает застой жёлчи.

Наблюдением занимается гастроэнтеролог, при калькулёзной форме — совместно с хирургом; обследование должно оценить стенку пузыря, камни, моторику и состояние протоков.

Программа обследования:

• УЗИ брюшной полости: толщина стенки более 4 мм, деформации, камни, сократимость после желчегонного завтрака;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок;
• биохимия: билирубин с фракциями, ГГТ, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, холестерин;
• амилаза и липаза — исключение панкреатита;
• ЭГДС — оценка рефлюкса жёлчи в желудок, сопутствующих гастрита и язв;
• МРХПГ при подозрении на камни в протоках;
• анализ кала на паразитов при соответствующих рисках;
• дуоденальное зондирование с бактериологией жёлчи — по показаниям.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим панкреатитом, гастритом и язвенной болезнью, гепатитами, пиелонефритом, правосторонней почечной коликой и гинекологической патологией. Диагностическое ядро — УЗИ с утолщённой стенкой и камнями в сочетании с типичным ритмом жалоб «после жирного».

Лечение вне обострения консервативное и направлено на уменьшение застоя и воспаления; при камнях решается вопрос об удалении пузыря.

Консервативное лечение:

• диета: дробное питание 5 раз в день, ограничение жиров, жареного, острого, алкоголя;
• спазмолитики при болевых эпизодах;
• урсодезоксихолевая кислота — улучшает реологию жёлчи, применяется при сладже и мелких холестериновых камнях;
• короткие курсы антибактериальной терапии при обострениях по назначению врача;
• ферментные препараты при сопутствующей диспепсии;
• лечение паразитозов при их выявлении;
• постепенная коррекция веса;
• физиотерапия и ЛФК вне обострения — по показаниям.

Хирургическое лечение при калькулёзной форме:

• плановая лапароскопическая холецистэктомия вне обострения — надёжный способ исключить осложнения;
• экстренная операция при эмпиеме, гангрене, перфорации;
• ЭРХПГ с удалением камней протоков при их миграции.

Чего делать нельзя: пить желчегонные травы и препараты при камнях без обсуждения с врачом, «чистить пузырь» тюбажами, голодать неделями и затем наедаться — эти действия вызывают колики и острый панкреатит.

Удержать болезнь в ремиссии позволяют режим питания и контроль факторов камнеобразования:

• регулярные приёмы пищи 4–5 раз в день, ужин за 3 часа до сна;
• умеренное количество жиров с преобладанием растительных;
• достаточное количество овощей и пищевых волокон;
• постепенное снижение веса при ожирении;
• отказ от алкоголя;
• ежедневная ходьба и умеренная физическая активность;
• УЗИ-контроль раз в год при камнях и обсуждение операции при росте рисков.

После холецистэктомии профилактика диспепсии — пожизненное дробное питание с умеренным содержанием жиров: жёлчь поступает в кишечник постоянно, и большие жирные трапезы переносятся хуже.

После обострения восстановление занимает 2–3 недели: диета с постепенным расширением, приём назначенных препаратов, отказ от алкоголя. После плановой лапароскопической холецистэктомии реабилитация короткая: ходьба в первые сутки, выписка на 2–4 день, возвращение к работе через 1–2 недели, полное восстановление за 3–4 недели.

В восстановительном периоде полезны дозированная ходьба, плавание, дыхательная гимнастика; физиотерапия и санаторно-курортное лечение с минеральными водами — вне обострения и при отсутствии камней. Пациентам с удалённым пузырём важно освоить дробный режим питания, который становится основой комфортного самочувствия.

Прогноз при бескаменной форме и дисциплине питания благоприятный; после холецистэктомии приступы прекращаются полностью. Отложенная операция при калькулёзной форме — главный источник осложнений: острые приступы у пожилых пациентов протекают тяжелее. Контроль у гастроэнтеролога — 1–2 раза в год.

Тяжесть и боли под правыми рёбрами после еды — не повод «сидеть на диетах вслепую»: запишитесь на приём к гастроэнтерологу. УЗИ уточнит состояние пузыря и наличие камней, а врач поможет выбрать между консервативным ведением и плановой операцией.