Илеит

Илеит — воспаление слизистой и стенки подвздошной кишки (илеума), терминального отдела тонкого кишечника. Этот участок отвечает за всасывание витамина B12, желчных кислот и значительной части нутриентов, поэтому его воспаление быстро отражается на составе крови и стуле. В МКБ-10 изолированный неинфекционный илеит-энтерит кодируется рубрикой K52, терминальный илеит при болезни Крона — K50.0 (болезнь Крона тонкой кишки), инфекционные илеиты — соответствующими инфекционными рубриками.

По течению выделяют острый илеит (инфекционный, лекарственный, при мезентериальном лимфадените) и хронический терминальный илеит (прежде всего при болезни Крона). Отдельные формы: ишемический илеит у сосудистых пациентов, лучевой илеит после радиотерапии таза, туберкулёзный илеит в эндемичных регионах, а также НПВС-энтеропатия при длительном приёме обезболивающих.

Илеит отличают от острого аппендицита (при илеите боль и симптомы выражены волнообразно, диарея предшествует боли), от мезентериального лимфаденита у детей, от целиакии и лактазной недостаточности (их изменения диффузнее), а при хроническом течении — от рака тонкой кишки и лимфомы. Ключ к диагнозу — колоноскопия с интубацией терминального отдела и биопсией: она отделяет болезнь Крона от инфекционных и ишемических форм.

Клиника складывается из болевого синдрома, нарушения стула и признаков нарушенного всасывания, нарастающих при хроническом течении.

Характерные проявления:

• боль в правой подвздошной области, тупая или схваткообразная, усиливающаяся после еды;
• кашицеобразный или жидкий стул 2–6 раз в сутки без крови при тонкокишечном происхождении;
• вздутие и урчание в правой нижней половине живота;
• похудание при хроническом течении;
• слабость, бледность, B12-дефицитная анемия из-за нарушения всасывания;
• жирный, плохо смывающийся стул при мальабсорбции желчных кислот;
• при острой инфекционной форме — температура, тошнота, рвота, бурное начало;
• при болезни Крона — перианальные трещины и свищи, афтозный стоматит, боли в суставах;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при остром процессе, имитирующее аппендицит.

Обратитесь к гастроэнтерологу при повторяющихся болях справа внизу живота с диареей дольше 2 недель и при необъяснимом похудании с анемией. Срочно обратитесь за помощью при нарастающей боли в правой подвздошной области с напряжением живота, температуре и многократной рвоте — это картина, при которой нужно исключить аппендицит и перфорацию в экстренном порядке.

Причины илеита разнообразны: от инфекций и лекарств до хронических воспалительных болезней кишечника, и от причины напрямую зависит лечение.

Основные причины и факторы риска:

• болезнь Крона — главная причина хронического терминального илеита с гранулёмами в биоптате;
• кишечные инфекции: иерсиниоз, сальмонеллёз, кампилобактериоз, туберкулёз кишечника;
• НПВС-энтеропатия при длительном приёме обезболивающих;
• ишемия подвздошной кишки при атеросклерозе, фибрилляции предсердий и тромбозах мезентериальных сосудов;
• лучевое повреждение после терапии опухолей малого таза;
• лимфома и опухоли тонкой кишки с вторичным воспалением;
• паразитарные инвазии и лямблиоз;
• иммунные нарушения и курение, усиливающее болезнь Крона;
• перенесённые операции с формированием слепых петель и нарушением бактериального баланса.

Провоцируют обострения нарушения питания, стресс, приём алкоголя и несистематическое лечение. При болезни Кроне курение — не просто фактор риска, а драйвер рецидивов, поэтому отказ от сигарет входит в лечение наравне с препаратами.

Ведёт пациента гастроэнтеролог, при острой боли — хирург; задачи — локализовать воспаление, определить его причину и оценить осложнения (стриктуры, свищи, абсцессы).

Программа обследования:

• колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки и биопсией — ключевой метод;
• кальпротектин кала — маркер кишечного воспаления;
• общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, СОЭ, СРБ;
• витамин B12, фолиевая кислота, ферритин, альбумин — оценка мальабсорбции;
• копрограмма с оценкой нейтрального жира и жирных кислот;
• анализы кала на патогены: иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер, токсин C. difficile;
• МРТ-энтерография или КТ-энтерография — оценка всей тонкой кишки, стриктур и свищей;
• УЗИ брюшной полости — утолщение стенки, мезентериальные лимфоузлы, свободная жидкость;
• серология на иерсиниоз, квантифероновый тест при подозрении на туберкулёз.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, мезентериальным лимфаденитом, болезнью Крона, туберкулёзным илеитом, НПВС-энтеропатией, ишемией и лимфомой тонкой кишки. Разделение строится на биопсии (гранулёмы характерны для болезни Крона), МРТ-картине и данных серологии — сам по себе «терминальный илеит» на эндоскопии ещё не диагноз.

Лечение полностью определяется причиной: инфекционный илеит лечится противомикробной терапией, кроноподобный — иммуномодулирующими и биологическими препаратами, при всех формах замещаются дефициты и корректируется питание.

Базовое лечение:

• при инфекции — антибактериальная или противопаразитарная терапия по результатам посевов и серологии;
• при болезни Крона — ступенчатая терапия: глюкокортикоиды на обострение, азатиоприн или метотрексат для поддержания, биологическая терапия (ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкина-12/23) по решению гастроэнтеролога;
• отмена или замена НПВС при лекарственной энтеропатии;
• замещение дефицитов: витамин B12 инъекционно или в высоких дозах, железо, витамин D, кальций;
• диета с легкодоступными нутриентами: отварные блюда, дробное питание, ограничение жирного и грубых волокон в обострении;
• регидратация при диарее: оральные регидратационные растворы;
• симптоматические спазмолитики и лоперамид ситуативно — не при инфекционной форме с температурой;
• курение — полный отказ, это обязательная часть терапии при болезни Кроне;
• контроль кальпротектина и контрольная эндоскопия для оценки заживления.

Хирургическое лечение применяется при стриктурах с непроходимостью, свищах, абсцессах, перфорации и неэффективности терапии: выполняется резекция поражённого участка или стриктуропластика с максимально бережным отношением к длине кишки, поскольку повторные операции при болезни Кроне не редкость.

Чего делать нельзя: принимать антибиотики «на всякий случай» без выявленного возбудителя; терпеть диарею с температурой дома; при болезни Кроне — курить и бросать поддерживающую терапию после улучшения: рецидивы при этом почти гарантированы.

• полный отказ от курения — самый важный шаг при предрасположенности к болезни Крона;
• НПВС — только по показаниям и кратко, с гастропротекцией при необходимости;
• лечение кишечных инфекций под контролем врача до полного восстановления стула;
• гигиена питания в поездках: бутилированная вода, термически обработанная еда;
• контроль B12 и железа при хронических болезнях кишечника и вегетарианском рационе;
• регулярное наблюдение у гастроэнтеролога при установленной болезни Крона с кальпротектином раз в 3–6 месяцев;
• своевременное лечение перианальных трещин и свищей как ранних маркеров воспаления;
• обследование после острых кишечных инфекций при сохранении диареи более 2 недель.

Пациентам с терминальным илеитом важно следить за уровнем B12: после резекции этого отдела пожизненные инъекции витамина становятся обязательными, а их пропуск приводит к необратимым неврологическим осложнениям.

Восстановление после острого инфекционного илеита занимает 2–4 недели: диарея проходит за первые дни терапии, но всасывание и микрофлора восстанавливаются дольше, поэтому месяц после болезни диета остаётся щадящей. При болезни Кроне речь о длительной поддерживающей терапии: достижение ремиссии занимает 8–12 недель на биологической терапии, а её поддержание — постоянная работа.

В восстановительном периоде важны контроль дефицитов (B12, железо, витамин D) каждые 3–6 месяцев, диета с достаточным белком, регулярное дробное питание и физическая активность по переносимости. После операций на подвздошной кишке реабилитация включает заживление анастомоза, постепенное расширение рациона за 4–6 недель и пожизненный контроль B12 при резекции терминального отдела.

Прогноз при инфекционных формах благоприятный — выздоровление полное. При болезни Кроне современные схемы позволяют достичь устойчивой ремиссии у большинства пациентов, но болезнь хроническая и требует наблюдения: контроль кальпротектина, МРТ-энтерография раз в 1–2 года, эндоскопическая оценка заживления слизистой.

Если боли справа внизу живота и неустойчивый стул повторяются неделями — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Колоноскопия с биопсией и МРТ-энтерография отделят болезнь Крона от инфекционных и лекарственных причин, а значит, и лечение будет адресным.