Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника — это форма механической кишечной непроходимости, при которой проксимальный участок кишки внедряется в просвет расположенного ниже отдела, увлекая за собой брыжейку. Сдавленные сосуды сначала нарушают отток, затем приток крови, и кишка некротизируется. В МКБ-10 инвагинация кодируется рубрикой K56.1. Наиболее частая локализация — илеоцекальная зона, где тонкая кишка внедряется в слепую через илеоцекальный клапан.

По течению выделяют острую (часы), подострую (дни) и хроническую рецидивирующую (чаще у взрослых) формы. У детей 6 месяцев — 2 лет инвагинация в 90% случаев идиопатическая и связана с вирусными инфекциями и гиперплазией лимфоидной ткани пейеровых бляшек, которая становится «головкой» инвагината. У взрослых и детей старшего возраста почти всегда есть патологический «очаг-линза»: полип, опухоль, дивертикул Меккеля, гематома стенки.

Инвагинацию отличают от обычной кишечной колики (при инвагинации есть интервалы полного покоя, рвота нарастает, стул с кровью), от аппендицита и гастроэнтерита, а у взрослых — от спаечной и опухолевой непроходимости. Решающую роль играет УЗИ: признак «мишени» (концентрические кольца) виден с точностью, приближающейся к 100%, и позволяет начать расправление без операции.

Классическая триада у младенцев — приступообразная боль с интервалами, рвота и кровянистый стул; у взрослых картина стёртая, часто хроническая.

Характерные проявления:

• у детей 6 месяцев — 2 лет: внезапные приступы сильного крика с поджиманием ножек к животу длительностью 1–5 минут, между приступами ребёнок вял или выглядит нормальным;
• рвота, сначала съеденной пищей, затем с желчью;
• стул с кровью и слизью («малиновое желе») через несколько часов от начала;
• отказ от еды, бледность, вялость между приступами;
• пальпируемое колбасовидное образование в животе, чаще в правой половине;
• задержка стула и газов на поздних стадиях;
• у взрослых: рецидивирующая схваткообразная боль, тошнота, эпизоды частичной непроходимости, похудание;
• при перфорации — разлитая боль, напряжённый живот, температура, признаки перитонита;
• обезвоживание и нарастающая вялость при позднем обращении.

Обратитесь к врачу — педиатру или детскому хирургу — немедленно при приступообразной боли с рвотой у ребёнка первых лет жизни: инвагинация лечится успешно именно в первые 6–12 часов. Срочно вызывайте скорую помощь при стуле с кровью и слизью, многократной рвоте с желчью, вялости ребёнка и задержке стула и газов — счёт идёт на часы до некроза кишки.

У младенцев причина чаще всего не находится — инвагинация идиопатическая; у взрослых почти всегда есть органический «пусковой» очаг в стенке кишки.

Основные причины и факторы риска:

• возраст 6 месяцев — 2 года: пик заболеваемости у детей;
• вирусные инфекции с гиперплазией лимфоидных бляшек подвздошной кишки (аденовирус, ротавирус);
• изменение питания в этот возрастной период — введение прикорма;
• у детей старше 2 лет и взрослых — полипы и опухоли кишечника как «головка» инвагината;
• дивертикул Меккеля;
• гиперплазия пейеровых бляшек и мезентериальный лимфаденит;
• гематома стенки кишки при гемофилии и антикоагулянтной терапии;
• послеоперационные спайки и нарушенная моторика;
• у взрослых — злокачественные процессы: лимфома, аденокарцинома, метастазы в кишку.

Провоцируют дебют у детей недавняя вирусная инфекция, вакцинация и введение нового прикорма; у взрослых — любые объёмные процессы в стенке кишки. Именно поэтому инвагинация у взрослого всегда рассматривается как симптом возможной опухоли до доказательства обратного.

Оценивают пациента детский хирург или хирург экстренно; задачи — подтвердить инвагинацию, оценить жизнеспособность кишки и решить, возможно ли неоперативное расправление.

Программа обследования:

• УЗИ брюшной полости — метод первой линии: поперечный срез даёт картину «мишени» или «пончика», продольный — признак «псевдопочки»;
• оценка признаков перфорации: свободный воздух и жидкость при УЗИ;
• обзорная рентгенография брюшной полости — уровни жидкости, отсутствие газа в дистальных отделах;
• КТ брюшной полости с контрастом — у взрослых обязательна, уточняет локализацию и «ведущий очаг»;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, анемия, признаки обезвоживания;
• электролиты, креатинин — оценка дегидратации;
• лактат крови при подозрении на некроз;
• при кровянистом стуле — анализ кала для исключения кишечной инфекции;
• после расправления у детей — контрольное УЗИ полноты расправления и поиск патологических очагов.

Дифференциальную диагностику у детей проводят с гастроэнтеритом, аппендицитом, мезентериальным лимфаденитом и обычной коликой; ключевые различия — интервалы абсолютного покоя, кровь в стуле и УЗИ-признак «мишени». У взрослых инвагинацию дифференцируют со спаечной и опухолевой непроходимостью, а сама она требует поиска причины до и во время операции.

Лечение зависит от возраста и времени обращения: у детей при ранней госпитализации возможна бескровная репозиция, при позднем обращении и у взрослых выполняется операция.

Базовое лечение:

• экстренная госпитализация при подозрении на инвагинацию — самостоятельное лечение невозможно;
• подготовка: внутривенная инфузия для коррекции обезвоживания, назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
• у детей при отсутствии перфорации и длительности менее 24–48 часов — пневматическая (воздухом) или гидростатическая (жидкостью) редукция под контролем УЗИ или рентгена, успешная в 70–90% ранних случаев;
• после успешного расправления — наблюдение в стационаре 1–2 суток с контролем стула и УЗИ;
• анальгезия и успокоение во время процедуры;
• антибиотики при признаках воспаления и перед операцией;
• у взрослых — прямая подготовка к операции без попыток консервативного расправления из-за риска опухолевой причины.

Хирургическое лечение показано при неуспехе расправления, рецидиве, перфорации, признаках некроза и у всех взрослых пациентов:

• лапароскопическая или открытая операция с ручным расправлением инвагината при жизнеспособной кишке;
• резекция нежизнеспособного участка с анастомозом;
• у взрослых — удаление «ведущего очага» (опухоли, полипа, дивертикула) вместе с резекцией.

Чего делать нельзя: ждать, что «само пройдёт», при приступообразной боли у ребёнка; кормить и поить до осмотра хирурга; ставить клизмы и давать слабительные дома — при инвагинации это ускоряет перфорацию и перитонит.

Специфической профилактики инвагинации не существует, так как у детей она идиопатическая; снизить риски и последствия позволяют:

• настороженность родителей детей 6 месяцев — 2 лет при вирусных инфекциях: приступообразная боль с рвотой — повод немедленного осмотра;
• немедленное обращение при стуле с кровью и слизью у ребёнка;
• осторожное введение прикорма в период адаптации кишечника;
• своевременное лечение кишечных инфекций с контролем стула;
• у взрослых — колоноскопическое обследование при рецидивирующих болях и эпизодах частичной непроходимости;
• поиск и удаление полипов как потенциальных «головок» инвагината;
• диспансерное наблюдение после перенесённой инвагинации: рецидив возможен в первые месяцы;
• по назначению педиатра — ротавирусная вакцинация по календарю.

После успешного расправления у детей важно наблюдение в первые 3–6 месяцев: рецидивы происходят у 5–10% детей, чаще всего в первые 72 часа и первые недели после эпизода.

После успешного неоперативного расправления ребёнок обычно остаётся под наблюдением 1–2 суток и восстанавливается полностью за несколько дней: питание возобновляется постепенно, с жидкой пищи. После операции восстановление занимает 2–3 недели: заживление лапаротомической или лапароскопической раны, постепенное расширение рациона за 1–2 недели и возвращение к обычной активности за месяц.

В восстановительном периоде у детей важно наблюдение за стулом и животом: рецидив инвагинации возможен, чаще в первые дни и недели, поэтому любой повторный приступ боли — повод немедленного УЗИ. Контрольное УЗИ через 1–2 недели подтверждает полноту расправления и отсутствие патологических очагов.

Прогноз при раннем обращении благоприятный: летальность при современном лечении у детей минимальна, а расправление без операции оставляет без последствий. Позднее обращение с некрозом кишки резко ухудшает исходы — резекция значительной длины у младенцев ведёт к синдрому короткой кишки. У взрослых прогноз определяется причиной: при злокачественной опухоли лечение продолжается в онкологическом русле.

Если у ребёнка первого-второго года жизни случился приступ крика с поджиманием ножек и рвотой — немедленно обратитесь к детскому хирургу или вызовите скорую помощь. УЗИ за минуты подтвердит или исключит инвагинацию, а лечение в первые часы чаще всего проходит без операции.