Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника — это состояние избыточного размножения дрожжеподобных грибов рода Candida (чаще Candida albicans) в просвете и на слизистой пищеварительного тракта. Candida — нормальный обитатель полости рта и кишечника человека: проблема возникает не при её присутствии, а при избыточном росте на фоне ослабления сдерживающих факторов — нормальной микрофлоры, иммунитета и целостности слизистой. В МКБ-10 кандидоз пищеварительного тракта кодируется рубрикой B37.8 (кандидоз других локализаций).

По глубине поражения выделяют неинвазивную (просветную) форму с избыточной колонизацией без проникновения в стенку, поверхностную с поражением слизистой (эзофагит, энтероколит у иммунодефицитных) и инвазивный кандидоз с распространением в кровь и органы — тяжелейшее состояние пациентов с нейтропенией и в отделениях реанимации. Клинически чаще всего встречаются лёгкие формы после антибиотикотерапии в сочетании с кандидозом полости рта и перианальной области.

Кандидоз кишечника отличают от обычного дисбиоза (при котором дрожжи — только один из вариантов сдвига), от синдрома избыточного бактериального роста, лактазной недостаточности и целиакии. Важный принцип диагностики: сам по себе посев кала с Candida малоинформативен — грибок присутствует у большинства здоровых; диагноз ставится при сочетании клиники, массивного роста и фоновых факторов риска.

Клиника неспецифична и складывается из кишечных жалоб, признаков сопутствующего кандидоза других локализаций и фоновых симптомов.

Характерные проявления:

• вздутие и повышенное газообразование, усиливающиеся после сладкого и мучного;
• неустойчивый стул: эпизоды кашицеобразного стула с чередованием запоров;
• дискомфорт и тяжесть в животе без чёткой локализации;
• перианальный зуд и раздражение кожи вокруг ануса;
• белый творожистый налёт на языке и слизистой рта — маркер распространённого кандидоза;
• тяга к сладкому, усиливающаяся при активном росте грибка;
• слабость, утомляемость;
• у женщин — рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз как «спутник» кишечного;
• у иммунодефицитных пациентов — боль при глотании и за грудиной (признак кандидозного эзофагита), требующий неотложной диагностики.

Обратитесь к гастроэнтерологу при вздутии и неустойчивом стуле после антибиотиков, сочетающихся с налётом во рту или зудом, и при рецидивирующем кандидозе любой локализации — он может указывать на недиагностированный диабет. Срочно обратитесь за помощью при боли при глотании, температуре на фоне химиотерапии или иммунодефицита — возможен инвазивный кандидоз, требующий неотложной противогрибковой терапии.

Candida размножается избыточно, когда исчезают сдерживающие факторы: нормальная бактериальная флора, иммунный контроль и целостность слизистой.

Основные причины и факторы риска:

• курсы антибиотиков, уничтожающие бактериальных конкурентов грибка;
• сахарный диабет с некомпенсированной гликемией — сладкая среда для дрожжей;
• приём глюкокортикоидов и иммуносупрессоров;
• иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, химиотерапия, нейтропения;
• длительный приём ингибиторов протонной помпы со снижением кислотности желудка;
• беременность и гормональные перестройки;
• питание с избытком сахара и выпечки;
• хронический стресс и нарушения сна, ослабляющие иммунный контроль;
• у новорождённых — незрелость микрофлоры и иммунитета, передача грибка при родах.

Усугубляют картину бесконтрольный приём сорбентов и слабительных, «чистки» кишечника, а также нелеченый кандидоз полости рта, откуда грибок постоянно реинфицирует кишечник. Ключ к выздоровлению — не только противогрибковые препараты, но и устранение перечисленных предпосылок.

Ведёт пациента гастроэнтеролог; главная задача — отличить клинически значимый кандидоз от случайного носительства и найти фон, который позволил грибку размножиться.

Программа обследования:

• микроскопия и посев кала с количественной оценкой роста Candida (диагностическое значение имеет массивный рост в сочетании с клиникой);
• ПЦР-исследование кала на Candida как дополнение;
• общий анализ крови, глюкоза натощак, гликированный гемоглобин — поиск диабета;
• ВИЧ-тестирование при рецидивирующем кандидозе без очевидной причины (по согласованию с пациентом);
• иммунограмма при подозрении на иммунодефицит;
• ЭГДС с биопсией и окраской на грибы при боли при глотании и подозрении на кандидозный эзофагит;
• копрограмма и оценка состояния бактериальной флоры;
• анализ кала на патогены кишечных инфекций для исключения других причин диареи;
• кальпротектин кала при подозрении на воспалительные заболевания кишечника.

Дифференциальную диагностику проводят с дисбактериозом, СИБР, синдромом раздражённого кишечника, лактазной недостаточностью, целиакией и инфекционными диареями: все они дают вздутие и неустойчивый стул. Ключевые различители — количественный посев с клиникой, наличие кандидоза других локализаций и выявленный фоновый фактор (диабет, антибиотики, иммунодефицит).

Лечение включает противогрибковые препараты, восстановление нормальной микрофлоры и обязательную коррекцию фоновых состояний, без которых грибок возвращается.

Базовое лечение:

• противогрибковые препараты по назначению врача: невсасывающийся нистатин действует в просвете кишечника, флуконазол применяется при системных и эзофагеальных формах;
• курс терапии, определённый врачом, без самостоятельного сокращения;
• лечение сопутствующего кандидоза полости рта и гениталий для предотвращения реинфекции;
• контроль гликемии при диабете: коррекция терапии эндокринологом — без этого противогрибковое лечение неэффективно;
• диета с ограничением сахара, выпечки и дрожжевых продуктов в период лечения;
• пребиотики и пробиотики для восстановления бактериальной флоры — конкурентов Candida;
• ревизия длительной терапии ИПП и кортикостероидов с назначившим врачом при возможности;
• гигиенические меры: свежие продукты, обработка пищи, контроль за полостью рта;
• при иммунодефицитных состояниях — координация с профильным специалистом (инфекционист, гематолог).

Хирургическое лечение при кандидозе кишечника не применяется; инвазивный кандидоз лечится системными противогрибковыми препаратами в условиях стационара.

Чего делать нельзя: пить противогрибковые препараты «профилактическими курсами» без диагноза; верить в «кандидоз как причину всех болезней» и сидеть на жёстких противокандидных диетах месяцами вместо обследования; пропускать поиск диабета и иммунодефицита при рецидивирующем кандидозе.

• антибиотики — только по показаниям, с восстановительным сопровождением по согласованию с врачом;
• контроль гликемии при диабете — главный предохранитель от кандидоза;
• ограничение сахара и выпечки в рационе при склонности к кандидозу;
• кисломолочные продукты и достаточная клетчатка для поддержания бактериальной флоры;
• санация кандидоза полости рта при его выявлении;
• осторожность с длительным приёмом ИПП — только по показаниям;
• гигиена питания и обработка продуктов;
• обследование иммунного статуса при рецидивирующем кандидозе без очевидного повода.

После курса антибиотиков разумно 3–4 недели поддерживать микрофлору питанием и пребиотиками: восстановленные бактериальные конкуренты сами сдерживают рост Candida лучше любых противогрибковых курсов.

После курса противогрибковой терапии кишечные симптомы обычно уходят в течение 2–4 недель, а полное восстановление баланса микрофлоры занимает 1–2 месяца. Если Candida возвращается, это почти всегда означает неустранённый фон — продолжающуюся гипергликемию, повторные курсы антибиотиков или иммунодефицит, а не «недолеченный грибок».

В восстановительном периоде важны постепенное расширение рациона с контролем переносимости, кисломолочные продукты и клетчатка для бактериальной флоры, контроль гликемии у диабетиков и санация очагов кандидоза в полости рта. Контрольный посев кала назначается через 4–6 недель после окончания курса, а не сразу.

Прогноз при поверхностных формах благоприятный: кандидоз полностью контролируется при устранении фоновых факторов. Рецидивирующее течение — всегда повод углубить поиск: проверить гликемию, иммунный статус и рассмотреть редкие генетические иммунодефициты при упорном кандидозе с детства.

Если после антибиотиков кишечник вздувается, а во рту или вокруг ануса появился зуд и налёт — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Обследование отделит клинически значимый кандидоз от носительства, найдёт фоновую причину и позволит лечить адресно, а не бесконечными курсами.