Холестаз (застой желчи)

Холестаз — это снижение или полное прекращение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования в печёночных клетках (внутрипечёночный холестаз) либо препятствия в желчевыводящих путях (внепечёночный, механический холестаз). Жёлчь перестаёт выполнять роль в переваривании жиров, а её компоненты — желчные кислоты, билирубин, ферменты щелочная фосфатаза и ГГТ — накапливаются в крови и тканях. В МКБ-10 внепечёночный холестаз, вызванный обструкцией протоков, кодируется рубрикой K83.1; внутрипечёночные формы кодируются по основному заболеванию (гепатит, цирроз, холестаз беременных).

Внутрипечёночный холестаз встречается при вирусных, алкогольных и лекарственных гепатитах, первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, сепсисе, застойной сердечной недостаточности, при беременности третьего триместра и у новорождённых. Внепечёночная форма чаще всего вызвана камнем в общем желчном протоке, стриктурой или опухолью головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. От простой желчнокаменной болезни холестаз отличается именно полным нарушением оттока и ростом прямого билирубина, а от гепатита — преимущественным повышением щелочной фосфатазы и ГГТ при умеренном росте трансаминаз.

Длительный застой жёлчи приводит к вторичному билиарному циррозу, дефициту витаминов A, D, E и K, остеопорозу и изматывающему кожному зуду. Поэтому затянувшийся холестаз — всегда повод для срочного поиска причины и восстановления проходимости протоков.

Ведущие признаки — кожный зуд и желтуха; к ним присоединяются изменения стула и мочи, отражающие потерю жёлчи в кишечнике.

Характерные проявления:

• упорный кожный зуд, усиливающийся к вечеру и после контакта с водой, без сыпи;
• желтушность кожи, склер и слизистых, растущая постепенно;
• потемнение мочи до цвета крепкого чая;
• осветление кала и жирный, плохо смываемый стул — стеаторея;
• тяжесть и боль в правом подреберье, иногда приступами при закупорке камнем;
• тошнота, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи;
• кровоточивость дёсен и носовые кровотечения из-за дефицита витамина K;
• ксантомы и ксантелазмы — жёлтые отложения холестерина на веках и сухожилиях при хроническом холестазе;
• потеря веса, утомляемость.

К врачу — гастроэнтерологу или гепатологу — нужно обратиться при сочетании зуда с потемнением мочи и осветлением стула. Срочно вызывайте скорую помощь при интенсивной боли в правом подреберье с лихорадкой и ознобом (возможен холангит), при резкой желтухе с высокой температурой или при признаках кровотечения.

Механизм холестаза — нарушение образования жёлчи печёночной клеткой либо механическое препятствие её току по протокам; каждая форма имеет свой набор причин.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь с камнем в общем желчном протоке;
• опухоли поджелудочной железы, желчных протоков, большого дуоденального сосочка;
• стриктуры и сужения протоков после операций, травм и воспалений;
• первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит — аутоиммунные болезни протоков;
• лекарственные повреждения печени: антибиотики, гормональные препараты, психотропные средства, БАДы;
• вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, жировая болезнь печени;
• холестаз беременных третьего триместра;
• сепсис, тяжёлая сердечная недостаточность, послеоперационный период;
• паразитарные инвазии — лямблии, описторхи, аскариды.

Ускоряют повреждение печени самолечение гепатотоксичными препаратами и БАДами, злоупотребление алкоголем, ожирение и сахарный диабет. Длительно нелеченый застой жёлчи сам становится фактором образования новых камней и формирования цирроза.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог или гепатолог, при механической блокаде — хирург и эндоскопист. Задачи обследования: подтвердить холестаз по биохимии, отличить внутрипечёночную форму от механической и найти причину.

Программа обследования:

• биохимия крови: билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГГТ, АЛТ, АСТ, холестерин;
• УЗИ печени и желчевыводящих путей: расширение протоков, камни, опухоли;
• антимитохондриальные антитела (АМА) и IgG4 — при подозрении на первичный билиарный холангит и IgG4-связанный холангит;
• МРТ с холангиографией (МРХПГ) — детальная карта протоков;
• ЭРХПГ — эндоскопическое контрастирование протоков с возможностью сразу удалить камень или поставить стент;
• КТ или эндоскопическое УЗИ при подозрении на опухоль;
• маркеры вирусных гепатитов B и C;
• коагулограмма и витамин D (25-OH) — оценка дефицитов при длительном холестазе.

Дифференциальную диагностику проводят между механической и внутрипечёночной формами, а также с гемолизом (растёт непрямой билирубин), вирусным гепатитом (преобладают трансаминазы) и синдромом Жильбера. Ключевой ориентир — одновременный рост ГГТ и щелочной фосфатазы, характерный именно для холестаза.

Лечение направлено на устранение причины застоя, восстановление оттока жёлчи и защиту печени от повреждающего действия желчных кислот.

Базовое лечение:

• устранение механического препятствия: ЭРХПГ с удалением камня и установкой стента, дренирование протоков, при опухолях — онкологическое лечение;
• урсодезоксихолевая кислота — основной препарат, уменьшающий холестаз и защищающий печёночные клетки;
• при первичном билиарном холангите — пожизненный приём УДХК по схеме, назначенной гепатологом;
• противозудная терапия: холестирамин, при неэффективности — рифампицин и препараты второй линии по назначению врача;
• замещение дефицитов: витамины A, D, E, K, кальций;
• пищеварительные ферменты при стеаторее;
• диета с ограничением жиров, дробным питанием и достаточным количеством белка;
• отмена гепатотоксичных препаратов, если холестаз лекарственный.

Хирургическое и эндоскопическое лечение занимают ключевое место при внепечёночной форме:

• лапароскопическая холецистэктомия при камнях пузыря с рецидивами застоя;
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия при камне общего желчного протока;
• чрескожное дренирование протоков при невозможности эндоскопического доступа.

Чего делать нельзя: терпеть изнуряющий зуд и желтуху неделями без обследования, принимать желчегонные травы и препараты до исключения механической блокады — при камне в протоке это провоцирует приступ и панкреатит, а также практиковать «чистки печени» и тюбажи.

Предупредить застой жёлчи реально, если контролировать болезни желчевыводящей системы и беречь печень:

• лечение желчнокаменной болезни под контролем гастроэнтеролога, а не народными средствами;
• регулярное питание 4–5 раз в день без длительных голоданий — жёлчь должна регулярно покидать пузырь;
• контроль массы тела, но без резкого похудения: быстрое снижение веса провоцирует камнеобразование;
• отказ от алкоголя или его жёсткое ограничение;
• осторожность с лекарствами и БАДами, принимаемыми без назначения врача;
• достаточная физическая активность — застой жёлчи усиливается при гиподинамии;
• скрининг вирусных гепатитов при факторах риска.

Пациентам после эпизодов холестаза, операций на желчных путях и с аутоиммунными болезнями печени нужны регулярные осмотры гепатолога с биохимией крови и УЗИ — обычно раз в 6–12 месяцев.

Восстановление после эпизода холестаза зависит от причины: после эндоскопического удаления камня зуд и желтуха нередко уходят за 1–3 недели, при лекарственной форме — за несколько недель после отмены препарата, при аутоиммунных болезнях печени терапия длится пожизненно. В период восстановления важны дробное щадящее питание, отказ от алкоголя и приём назначенных препаратов без самостоятельных пауз.

Реабилитация включает постепенное расширение диеты под контролем гастроэнтеролога, восполнение дефицитов витаминов и кальция, дозированную физическую активность — ходьбу, плавание. Пациентам с длительным холестазом полезна оценка плотности костей (денситометрия), поскольку дефицит витамина D повышает риск остеопороза.

Прогноз при своевременном устранении причины благоприятный: показатели крови нормализуются, а повреждение печени останавливается. При долго нелеченом холестазе формируется вторичный билиарный цирроз, поэтому контроль биохимии и УЗИ нужен через 4–6 недель после лечения и далее по графику врача.

Если кожа чешется, моча потемнела, а стул стал светлым — не откладывайте визит: запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Раннее обследование позволяет найти причину застоя жёлчи и восстановить её отток до развития необратимых изменений печени.