Холецистит

Холецистит — воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, вызванное застоем инфицированной жёлчи, камнями или нарушением кровоснабжения органа. По течению выделяют острый и хронический холецистит, по наличию камней — калькулёзный и бескаменный. МКБ-10 относит болезнь к рубрике K81: K81.0 — острый холецистит, K81.1 — хронический.

Хроническая форма обычно развивается после перенесённого острого приступа или формируется постепенно на фоне желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей. Стенка пузыря утолщается, слизистая рубцуется, пузырь хуже сокращается — возникает порочный круг: застой поддерживает воспаление и образование камней. От дискинезии холецистит отличается стойкими воспалительными изменениями стенки, а от функциональной боли — объективными находками на УЗИ.

Обострения провоцируются погрешностями в питании, алкоголем, физическим напряжением и инфекциями. Длительно текущий хронический холецистит грозит присоединением панкреатита, холангита и реактивных изменений печени, поэтому требует наблюдения гастроэнтеролога, а при калькулёзной форме — консультации хирурга о плановой операции.

Хронический холецистит протекает с периодами относительного благополучия и обострениями; вне приступа жалобы умеренные и связаны в основном с едой.

Характерные проявления:

• тупая, ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, усиливающаяся после жирного и жареного;
• горечь во рту и отрыжка горьким, особенно по утрам;
• тошнота, снижение аппетита, непереносимость жирных блюд;
• вздутие живота, неустойчивый стул;
• иррадиация боли в правое плечо, лопатку и поясницу;
• субфебрильная температура при обострении;
• приступообразная острая боль при закупорке протока камнем — желчная колика;
• слабость и утомляемость в периоды воспаления;
• желтушность склер при блокаде желчных путей.

К гастроэнтерологу стоит обратиться при повторяющихся болях и горечи после еды, а к хирургу — при приступе острой боли с температурой. Экстренно: при боли дольше 4–6 часов с лихорадкой, ознобом, рвотой и желтухой — возможны гнойное воспаление и закупорка протоков.

Воспаление в пузыре поддерживается застоем жёлчи и инфекцией; причины делятся на способствующие камнеобразованию и нарушающие моторику желчных путей.

Основные причины и факторы риска:

• камни в желчном пузыре, травмирующие слизистую и блокирующие отток;
• дискинезия желчевыводящих путей с ослабленной сократимостью пузыря;
• инфекция из кишечника или с током крови: кишечная палочка, стрептококки, энтерококки;
• нерегулярное питание, переедание жирной и жареной пищи;
• избыточный вес, метаболический синдром;
• беременность, приём комбинированных оральных контрацептивов;
• сахарный диабет, гипотиреоз;
• паразитозы — описторхоз, лямблиоз;
• аномалии развития пузыря: перетяжки и перегибы, затрудняющие опорожнение.

Обострения ускоряют алкоголь, острая еда, подъём тяжестей и нервные перегрузки. Длительная гиподинамия и курение усугубляют застой жёлчи и поддерживают хроническое воспаление.

Наблюдением занимается гастроэнтеролог, при калькулёзной форме подключается хирург. Задачи обследования: оценить воспаление стенки пузыря, найти камни, проверить проходимость протоков и состояние поджелудочной железы.

Программа обследования:

• УЗИ органов брюшной полости с оценкой функции пузыря: толщина стенки, камни, сократимость;
• общий и биохимический анализы крови: лейкоциты, СОЭ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, АЛТ, АСТ;
• амилаза и липаза для исключения сопутствующего панкреатита;
• анализ кала на паразитов при подозрении на описторхоз и лямблиоз;
• МРХПГ при подозрении на камни в протоках;
• гастроскопия (ЭГДС) для оценки желудка и двенадцатиперстной кишки, заброса жёлчи;
• дуоденальное зондирование с исследованием жёлчи — по показаниям;
• общий анализ мочи и глюкоза крови для оценки фоновых состояний.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, гепатитом, пиелонефритом и правосторонней почечной коликой, у женщин — с гинекологической патологией. Решающее значение имеет УЗИ: утолщённая, деформированная стенка пузыря с камнями в сочетании с типичными жалобами.

Лечение хронического холецистита преимущественно консервативное и построено на разгрузке желчевыводящей системы и подавлении воспаления.

Консервативное лечение:

• диета с дробным питанием 5 раз в день, ограничением жиров, жареного, острого и алкоголя;
• спазмолитики при болевых эпизодах;
• короткие курсы антибактериальной терапии при обострении по назначению врача;
• урсодезоксихолевая кислота — улучшает состав жёлчи, применяется при мелких холестериновых камнях и билиарном сладже;
• желчегонные средства — только при подтверждённом отсутствии камней в протоках;
• ферментные препараты при нарушении переваривания;
• санация паразитарных инвазий при их выявлении;
• нормализация веса и режима питания как базис терапии.

Хирургическое лечение показано при калькулёзной форме с обострениями:

• плановая лапароскопическая холецистэктомия вне обострения;
• срочная операция при осложнённом приступе: эмпиема, гангрена, перфорация пузыря;
• эндоскопическое удаление камней протоков через ЭРХПГ при их миграции.

Чего делать нельзя: самостоятельно принимать желчегонные травы при невыясненных камнях, «чистить пузырь» тюбажами во время обострения, соблюдать жёсткие голодные диеты и греть живот при острой боли — эти действия провоцируют колику и осложнения.

Снизить риск воспаления пузыря помогают режим питания и контроль факторов камнеобразования:

• регулярные приёмы пищи 4–5 раз в день, без переедания на ночь;
• умеренное содержание жиров в рационе, больше овощей и пищевых волокон;
• постепенное снижение веса при ожирении — не более 0,5–1 кг в неделю;
• отказ от алкоголя и курения;
• ежедневная ходьба и физическая активность;
• контроль диабета и гормональных нарушений;
• УЗИ брюшной полости раз в год при камнях или сладже в пузыре.

Тем, у кого пузырь уже удалён, профилактика сводится к пожизненному дробному питанию и ограничению жиров — это предотвращает диспепсию и застой жёлчи в протоках.

Восстановление после обострения хронического холецистита занимает 2–4 недели: стихают боли, нормализуются температура и пищеварение. Основа — щадящая диета с постепенным расширением рациона, приём назначенных препаратов и отказ от алкоголя. После операции на пузыре реабилитация занимает 3–4 недели при лапароскопии и до 6 недель при открытой хирургии.

В восстановительном периоде полезны дозированная ходьба, плавание, упражнения для брюшного пресса без резких нагрузок, санаторно-курортное лечение с минеральными водами — вне обострения и только после исключения камней. Физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез со спазмолитиками) назначается врачом при хроническом воспалении.

Прогноз при бескаменном холецистите на фоне дисциплины питания благоприятный, воспаление стабилизируется. При калькулёзной форме лучшая стратегия — плановая операция до развития осложнений: после удаления пузыря с камнями приступы больше не повторяются. Контроль у гастроэнтеролога — 1–2 раза в год с УЗИ.

Если тяжесть и боли в правом подреберье повторяются после каждой сытной трапезы — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Обследование уточнит состояние пузыря и поможет выбрать между диетой, препаратами и плановой операцией до развития острого приступа.