Холецистит

Холецистит — воспаление стенки желчного пузыря, возникающее при нарушении оттока жёлчи и её инфицировании. Около 90% случаев связаны с желчнокаменной болезнью: камень закупоривает пузырный проток, жёлчь застаивается, стенка растягивается, присоединяется инфекция — развивается острый калькулёзный холецистит. В МКБ-10 острый холецистит кодируется рубрикой K81.0, хронический — K81.1.

Бескаменный (акалькулёзный) холецистит встречается реже — у тяжелобольных пациентов в стационарах, при сахарном диабете, атеросклерозе сосудов пузыря, после операций и травм. По течению болезнь делят на острый и хронический холецистит, а острый — на катаральный, флегмонозный и гангренозный по глубине поражения стенки. От простой колики при желчнокаменной болезни холецистит отличается стойким воспалением: боль не проходит часами, растёт температура, появляются воспалительные изменения в крови.

У женщин болезнь встречается в 2–3 раза чаще, пиковый возраст — 40–60 лет. Без лечения острый холецистит прогрессирует: стенка пузыря нагнаивается (эмпиема), может омертветь и перфорировать с развитием перитонита, а камень способен мигрировать в общий желчный проток с механической желтухой и панкреатитом. Поэтому приступ, не стихающий несколько часов, — повод для немедленного обращения к хирургу.

Главный признак острого холецистита — сильная боль в правом подреберье, начавшаяся после жирной еды и не проходящая часами, усиливающаяся при дыхании и движении.

Характерные проявления:

• интенсивная боль в правом подреберье, отдающая в правое плечо, лопатку и ключицу;
• тошнота и повторная рвота, не приносящие облегчения;
• повышение температуры до 38–39 °C, озноб;
• напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность под правыми рёбрами;
• усиление боли при глубоком вдохе и надавливании на область пузыря (симптом Мерфи);
• горечь во рту, вздутие живота;
• желтушность кожи и склер при блокаде протока камнем;
• при хроническом течении — тупые боли и тяжесть в правом подреберье после еды, отрыжка горьким.

Обратитесь к хирургу в тот же день, если боль в правом подреберье длится больше 3–4 часов, сопровождается температурой или рвотой. Неотложная помощь нужна при боли с высокой лихорадкой и ознобом, резком напряжении живота, пожелтении кожи — это признаки гнойных осложнений и блокады протоков.

В основе большинства случаев лежит сочетание застоя жёлчи, камней и инфекции, проникающей в стенку пузыря из кишечника, с током крови или лимфы.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь: камень блокирует пузырный проток — самая частая причина;
• застой жёлчи при редком питании, голодных диетах, малоподвижном образе жизни;
• ожирение, метаболический синдром, слишком быстрое похудение;
• беременность и приём эстрогенсодержащих препаратов;
• бактериальная флора: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, реже анаэробы;
• паразитарные инвазии — описторхоз, лямблиоз;
• сахарный диабет и ослабленный иммунитет;
• возраст старше 40–50 лет, женский пол;
• нарушения моторики пузыря — дискинезия по гипомоторному типу.

Ускоряют воспаление погрешности в питании — жирные, жареные блюда и алкоголь на фоне уже сформировавшихся камней, а также гиподинамия и хронические инфекции желчных путей. Нелеченый хронический холецистит поддерживает образование новых камней и утолщение стенки пузыря.

Диагностикой острого холецистита занимается хирург, хронического — гастроэнтеролог. Задачи: подтвердить воспаление пузыря, найти камни и исключить панкреатит, холангит и аппендицит.

Программа обследования:

• осмотр с выявлением симптомов Мерфи, Ортнера, Курвуазье;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• биохимия: билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, амилаза и липаза — оценка вовлечения протоков и поджелудочной железы;
• УЗИ желчного пузыря — основной метод: камни, утолщение стенки более 4 мм, жидкость вокруг пузыря;
• ЭРХПГ или МРХПГ при подозрении на камни в протоках;
• КТ при осложнённом течении и сомнительной картине;
• скрининг вирусных гепатитов при желтухе;
• ЭКГ у пациентов старше 40 лет для исключения инфаркта, маскирующегося под боль в животе.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и инфарктом миокарда. Ключевая опора — УЗИ с камнями и утолщённой стенкой пузыря в сочетании с характерной болью и температурой.

Острый холецистит лечится в хирургическом стационаре: задача первой линии — снять воспаление и подготовить пациента к удалению пузыря.

Базовое лечение:

• голод в первые сутки, затем щадящая диета с ограничением жиров;
• внутривенные инфузии для восполнения потерь жидкости;
• спазмолитики и обезболивающие препараты;
• антибиотики широкого спектра, покрывающие кишечную флору;
• при бескаменном холецистите возможна консервативная терапия под контролем УЗИ;
• лечение сопутствующего панкреатита и холангита при их наличии.

Хирургическое лечение — основной метод при калькулёзной форме:

• лапароскопическая холецистэктомия — удаление пузыря через проколы, при неосложнённом течении оптимально в первые 72 часа приступа;
• чрескожное дренирование пузыря при тяжёлом состоянии пациента и высоком операционном риске;
• открытая операция при перфорации, гангрене и разлитом перитоните.

Чего делать нельзя: терпеть многочасовую боль и «греть» живот грелкой, принимать желчегонные средства и травы во время приступа, пытаться растворить камни народными способами — это ведёт к перфорации и перитониту. Без назначения врача недопустимы и сильные обезболивающие, смазывающие картину острого живота.

Профилактика холецистита — это в первую очередь профилактика камнеобразования и застоя жёлчи:

• регулярное дробное питание без длительных голодных пауз и «экстренных» диет;
• контроль массы тела с постепенным снижением веса, без резких голоданий;
• ограничение жирной, жареной пищи и алкоголя;
• достаточная ежедневная физическая активность;
• УЗИ брюшной полости при болях в правом подреберье и при отягощённой наследственности по желчнокаменной болезни;
• своевременное лечение дискинезий и паразитарных инвазий;
• осторожность с эстрогенсодержащими препаратами при камнях в пузыре.

Пациентам с известными камнями в пузыре, но без приступов, нужен ежегодный контроль УЗИ и обсуждение с хирургом плановой операции — особенно при размере камней более 2–3 см, когда риск осложнений выше.

После лапароскопической холецистэктомии большинство пациентов встают вечером в день операции, а выписываются через 2–4 дня; полное восстановление занимает 3–4 недели. Открытая операция требует 4–6 недель из-за большего разреза. Первые 2–4 недели — щадящая диета: отварные и паровые блюда, дробное питание 5–6 раз в день, исключение жирного, жареного, алкоголя и газированных напитков.

Программа восстановления включает дозированную ходьбу с первых дней, дыхательную гимнастику и ограничение подъёма тяжестей до 4–6 недель. Спорт возвращают постепенно, начиная с 1–1,5 месяцев после лапароскопии. Организм адаптируется к жизни без пузыря за 2–6 месяцев: жёлчь поступает в кишку постоянно, поэтому режим питания остаётся важен на всю жизнь.

Прогноз после своевременной операции благоприятный: приступы не повторяются, качество жизни полностью восстанавливается. Контрольный осмотр хирурга или гастроэнтеролога — через 2–4 недели после выписки, далее при появлении жалоб.

Перенесли приступ боли в правом подреберье или УЗИ показало камни в пузыре — запишитесь на приём к хирургу. Обсудите варианты лечения: своевременная лапароскопическая операция избавляет от риска повторных приступов и опасных гнойных осложнений.