Хронический аппендицит

Под хроническим аппендицитом понимают персистирующее воспаление червеобразного отростка с фиброзом стенки, облитерацией просвета и спайками, протекающее с повторяющимися болями в правой подвздошной области. Диагноз остаётся предметом дискуссий: часть случаев представляет собой исход нераспознанного острого аппендицита, часть — нейродистрофические изменения стенки отростка, часть — вообще другую патологию, выявленную после удаления «виновника». МКБ-10 использует рубрику K36 «другие формы аппендицита».

Морфологические варианты: склерозирующий — с утолщением и рубцеванием стенки, атрофический — с истончением и облитерацией просвета. От острого аппендицита хронический отличается отсутствием выраженной интоксикации и перитонеальных симптомов вне обострений, от синдрома раздражённого кишечника — локальностью боли и объективными находками визуализации.

Практическая ценность диагноза — профилактика осложнённого приступа: фиброзно-изменённый отросток перфорирует легче, а диагностика острого аппендицита на его фоне затруднена. Поэтому при повторяющихся атаках и исключении другой патологии хирурги предлагают плановую лапароскопическую аппендэктомию.

Течение волнообразное: бессимптомные периоды чередуются с эпизодами дискомфорта и редкими обострениями по типу острой атаки.

Характерные проявления:

• монотонная боль или дискомфорт в правой подвздошной области на протяжении недель и месяцев;
• усиление боли при беге, прыжках, езде по неровной дороге;
• комфортнее лежать на спине с подогнутой правой ногой;
• тошнота без рвоты, снижение аппетита;
• склонность к запорам или чередование запоров и поносов;
• незначительное повышение температуры при обострениях;
• чувство тяжести справа внизу живота после еды;
• болезненность при надавливании слева с отражением боли вправо (симптом Ровзинга);
• острые атаки с интенсивной болью, рвотой и напряжением мышц.

При повторяющемся дискомфорте справа внизу живота запишитесь к хирургу; женщинам параллельно нужен осмотр гинеколога. Вызывайте скорую помощь при внезапной острой боли с рвотой, температурой и «доской» на передней брюшной стенке — возможна перфорация отростка.

Воспаление поддерживается нарушением дренирования отростка: его узкий просвет легко блокируется, а застой содержимого запускает и поддерживает воспаление.

Основные причины и факторы риска:

• самопроизвольно стихший острый аппендицит в анамнезе;
• фекалиты — камни из каловых масс, блокирующие просвет;
• изгибы, спайки и рубцовые тяжи вокруг брыжейки отростка;
• аномалии положения: тазовое, подпечёночное, ретроцекальное расположение;
• гельминтозы и лямблиоз;
• хронические колиты и запоры;
• преобладание в рационе рафинированной пищи с малым объёмом волокон;
• молодой возраст с активной лимфоидной тканью отростка;
• редко — специфические поражения илеоцекальной зоны (туберкулёз, брюшной тиф).

Обострения провоцируются механической тряской, подъёмом тяжестей, погрешностями диеты и запорами. Длительный воспалительный фон поддерживает спайки, замыкая порочный круг нарушенного дренажа.

Ведёт обследование хирург; стратегия — не «найти аппендицит любой ценой», а доказать отсутствие других причин болей и получить объективные признаки изменений отростка.

Программа обследования:

• клинический осмотр с симптомами Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона;
• общий анализ крови и мочи, С-реактивный белок;
• УЗИ брюшной полости и подвздошных областей: диаметр отростка более 6 мм, утолщение стенки, фекалит;
• КТ с контрастированием при спорных случаях — наиболее точный метод;
• колоноскопия для исключения опухолей и воспалительных заболеваний кишечника;
• УЗИ органов малого таза и осмотр гинеколога у женщин;
• анализ кала на скрытую кровь, фекальный кальпротектин;
• ирригоскопия с оценкой контрастирования отростка — по показаниям;
• ЭГДС при сопутствующих жалобах со стороны верхних отделов.

Дифференцируют хронический аппендицит с болезнью Крона илеоцекальной зоны, дивертикулом Меккеля, мезентериальным лимфаденитом, опухолями слепой кишки, грыжами, патологией почек и мочеточника, у женщин — с гинекологическими заболеваниями. Подтверждением служит исчезновение жалоб после аппендэктомии — часть специалистов считает операцию одновременно и диагностическим тестом.

Основной путь решения проблемы — плановая операция; консервативные меры применяются на этапе обследования и при отказе пациента от хирургии.

Консервативное лечение:

• спазмолитики и обезболивающие при эпизодах боли;
• регуляция стула: питание с клетчаткой, питьевой режим;
• терапия выявленных сопутствующих состояний — паразитозов, дисбиоза, колита;
• наблюдение с фиксацией частоты и интенсивности атак в дневнике;
• антибиотики только при доказанном обострении, по назначению хирурга;
• умеренная активность без тряской езды и подъёма тяжестей.

Хирургическое лечение:

• плановая лапароскопическая аппендэктомия — оптимальный вариант с короткой госпитализацией и минимальными рубцами;
• конверсия в открытую операцию при плотных спайках или осложнениях;
• интраоперационная ревизия органов брюшной полости для поиска иных причин боли.

Чего делать нельзя: нагревать живот при обострениях, идти на физиопроцедуры и «тюбажи» при неясном диагнозе, месяцами принимать анальгетики — это маскирует нарастающую патологию и повышает риск неотложной операции в худших условиях.

Профилактика хронического аппендицита сводится к здоровью кишечника и разумному отношению к острым приступам:

• оперативное лечение острого аппендицита при первом приступе;
• рацион, богатый овощами, фруктами и злаками;
• регулярная двигательная активность;
• питьевой режим и профилактика запоров;
• своевременная дегельминтизация;
• лечение хронических колитов;
• плановое обследование при повторяющихся болях в подвздошных областях.

После плановой аппендэктомии специальная профилактика не требуется: отросток удалён, а кишечник продолжает нормально работать без него.

Восстановление после лапароскопической операции занимает 2–4 недели: первые сутки — только ходьба по палате, далее объём движений наращивается быстро; швы снимают на 7–9 день, спорт и подъём тяжестей разрешены с 4–6 недель. Госпитализация обычно не превышает 2–3 дней.

Питание в первую неделю щадящее: жидкие и пюреобразные блюда, затем обычный стол с достаточным количеством волокон для регулярного стула. Специальной диеты на всю жизнь не требуется. Если во время операции найдена другая причина болей, реабилитация продолжается по её профилю — у гастроэнтеролога или гинеколога.

Прогноз отличный: большинство пациентов навсегда забывают о болях в правой подвздошной области. Риск осложнений лапароскопической аппендэктомии низкий, а качество жизни после неё не страдает. Контрольный визит к хирургу — через 2 недели и через месяц после операции.

Многомесячные боли справа внизу живота без ясной причины — повод остановить диагностические блуждания: запишитесь на приём к хирургу. Современное обследование покажет, виноват ли червеобразный отросток, и при необходимости лапароскопическая операция уберёт проблему за 2–3 дня госпитализации.