Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это нарушение пассажа содержимого по кишечнику с нарушением кровоснабжения стенки при странгуляционных формах. По механизму выделяют механическую непроходимость (обтурационную — при закупорке просвета опухолью, камнем, клубком паразитов; странгуляционную — при завороте, узлообразовании, ущемлении грыжи с пережатием брыжейки) и динамическую (паралитическую — при рефлекторном парезе после операций, перитонита, травм; спастическую — редкая форма при отравлениях). В МКБ-10 все формы кодируются рубрикой K56 с подразделами: K56.0 паралитический илеус, K56.2 заворот, K56.5 и K56.6 другие и неуточнённые формы.

По уровню препятствия различают тонкокишечную непроходимость с ранней обильной рвотой и толстокишечную с поздней рвотой застойным содержимым и выраженным вздутием. По клиническому течению — полную и частичную, острую и хроническую рецидивирующую. Отдельно выделяют ложную (функциональную) непроходимость при тяжёлых метаболических нарушениях и лекарственных парезах.

Кишечную непроходимость отличают от пареза кишечника при панкреатите, почечной колике, инфаркта миокарда с абдоминальной маской, острого аппендицита и гинекологической катастрофы. Решающую роль играют обзорная рентгенография с чашами Клойбера и КТ с контрастом: они определяют уровень препятствия, признаки странгуляции и тактику — консервативную или операцию.

Клиника разворачивается быстро и характерна настолько, что опытный хирург часто ставит диагноз у постели; главная опасность — позднее обращение.

Характерные проявления:

• схваткообразная боль в животе с нарастающей интенсивностью, при странгуляции — постоянная резкая;
• многократная рвота: сначала желудочным содержимым, затем с желчью, при тонкокишечной непроходимости — застойным содержимым;
• задержка стула и газов — ключевой признак полной непроходимости;
• вздутие живота, при тонкокишечной форме — асимметричное;
• видимая на глаз перистальтика кишечника и шумное урчание, исчезающее при перитоните;
• быстрое обезвоживание: сухой язык, жажда, падение давления, тахикардия;
• нарастающая интоксикация: слабость, заторможенность;
• при странгуляции и некрозе — напряжённый живот, боль без приступов, температура, признаки перитонита;
• при спаечной хронической форме — повторяющиеся эпизоды частичной непроходимости с самостоятельным разрешением.

Обратитесь к врачу немедленно — точнее, вызывайте скорую помощь — при любом сочетании схваткообразной боли, рвоты и задержки стула с газами: самостоятельное лечение при этой патологии недопустимо. Обязательно сообщите врачу о перенесённых операциях на животе, наличии грыж и онкологическом анамнезе — это сразу сужает круг причин и ускоряет диагностику.

Причины непроходимости делятся на механические (препятствие в просвете или снаружи) и функциональные (парез кишечной мускулатуры); у каждого возраста свой спектр.

Основные причины и факторы риска:

• спайки брюшной полости после операций — самая частая причина у взрослых;
• наружные грыжи живота с ущемлением — потенциально смертельная, но устранимая причина;
• опухоли толстой кишки — у пожилых впервые возникшая непроходимость означает рак до доказательства обратного;
• заворот сигмовидной кишки при её удлинении (долихосигме) у пожилых;
• заворот тонкой кишки и слепой кишки;
• инвагинация у детей и при опухолях у взрослых;
• желчные камни, попавшие в кишку через свищ (редкая обтурация);
• клубки аскарид в эндемичных регионах;
• паралитический илеус после операций, при перитоните, панкреатите, электролитных нарушениях и приёме опиоидов.

Провоцируют завороты обильная еда после длительного голода, резкая физическая нагрузка, изменение положения тела; ущемление грыжи — подъём тяжестей и натуживание. Послеоперационные спайки дают рецидивирующие эпизоды, и пациенты с ними должны знать свои «правила поведения» при болях.

Оценивает пациента хирург экстренно; задачи — подтвердить непроходимость, определить её механизм и уровень, выявить странгуляцию, требующую операции немедленно.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой живота: вздутие, видимая перистальтика, шум кишечных звуков, обязательный осмотр грыжевых ворот у каждого пациента;
• обзорная рентгенография брюшной полости стоя: чаши Клойбера, арки кишечника, отсутствие газа в толстой кишке;
• МСКТ брюшной полости с контрастом — метод выбора: уровень препятствия, переходный пункт, признаки странгуляции (утолщение стенки, асцит, нарушение контрастирования);
• УЗИ брюшной полости — расширение петель кишки, свободная жидкость, у детей — исключение инвагинации;
• общий анализ крови с лейкоцитозом и гематокритом;
• биохимия: электролиты (калий!), креатинин, мочевина, амилаза, лактат;
• газы крови при тяжёлом состоянии;
• ЭКГ у пожилых — исключение абдоминальной маски инфаркта;
• ирригоскопия или КТ-сигмография при подозрении на заворот сигмовидной кишки.

Дифференциальную диагностику проводят с парезом кишечника при панкреатите и перитоните, почечной и желчной коликой, инфарктом миокарда, расслоением аневризмы аорты, гинекологическими катастрофами и функциональным запором. Ключевые различители — КТ с переходным пунктом, характер рвоты и динамика боли: при непроходимости боль нарастает, при парезе живот просто «молчит».

Лечение — только в хирургическом стационаре: сначала коррекция обезвоживания и декомпрессия кишечника, затем решение о консервативной тактике или операции; механическая полная непроходимость и странгуляция оперируются экстренно.

Базовое лечение:

• экстренная госпитализация в хирургию при подозрении на непроходимость;
• внутривенная инфузия для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений — первый шаг любой тактики;
• назогастральный зонд для декомпрессии желудка и кишечника с контролем отделяемого;
• голод: никакой еды и питья до разрешения врача;
• анальгезия и противорвотные по назначению;
• при паралитическом илеусе — лечение причины (перитонит, электролиты, отмена опиоидов), стимуляция перистальтики;
• при частичной спаечной непроходимости — консервативная тактика с зондом, инфузией и наблюдением до 48–72 часов;
• при завороте сигмовидной кишки без перитонита — эндоскопическая деторсия с последующим плановым обсуждением операции;
• контроль динамики: клинический осмотр и повторная визуализация при отсутствии эффекта.

Хирургическое лечение показано при полной механической непроходимости, странгуляции, перфорации, перитоните и неэффективности консервативной тактики:

• устранение причины: рассечение спаек, резекция нежизнеспособной кишки с анастомозом, расправление заворота;
• при раке толстой кишки с непроходимостью — резекция с анастомозом либо разгрузочная стома с последующим плановым лечением;
• ушивание грыжевых ворот при ущемлении;
• санация брюшной полости при перитоните.

Чего делать нельзя: терпеть боль и ждать, что «отпустит», при задержке стула и газов; греть живот грелкой — при странгуляции это ускоряет некроз; есть и пить, ставить клизмы, принимать слабительные и обезболивающие до осмотра хирурга — всё это смазывает картину и теряет драгоценные часы.

• своевременное лечение и плановое оперативное закрытие грыж живота до ущемления;
• онкологический скрининг толстой кишки (колоноскопия после 45 лет) для выявления рака до непроходимости;
• после операций на животе — ранняя активизация, дыхательная гимнастика и контроль стула для профилактики спаек;
• при хронических запорах и долихосигме — режим питания и слабительные по назначению, избегание переедания после голодных периодов;
• пациентам со спаечной болезнью — знание симптомов непроходимости и обращение в первые часы;
• дегельминтизация в эндемичных регионах аскаридоза;
• контроль электролитов при приёме диуретиков у пожилых;
• осторожность с опиоидными анальгетиками — они парализуют перистальтику.

Ключевое правило профилактики осложнений: чем раньше пациент с подозрением на непроходимость попадает в стационар, тем выше шанс на консервативное решение и тем ниже риск резекции кишки — при обращении в первые часы летальность минимальна.

После операции по поводу кишечной непроходимости восстановление занимает 3–6 недель при неосложнённом течении: заживление лапаротомической раны за 2 недели, восстановление перистальтики в первые дни с постепенным расширением рациона от воды к жидкой, затем мягкой пище. При резекции значительной части кишки реабилитация дольше и включает контроль нутритивного статуса и стула.

В восстановительном периоде важны ранняя дозированная активность для профилактики новых спаек, дробное питание 5–6 раз в день с достаточной водой, ограничение продуктов, усиливающих газообразование, в первые месяцы. Пациентам со стомой — обучение уходу с участием стомированной сестры, психологическая поддержка. Контрольные осмотры хирурга через 2 недели, 1 и 3 месяца.

Прогноз при раннем обращении благоприятный: большинство операций завершается без резекции или с малой резекцией. При поздней госпитализации с некрозом и перитонитом летальность существенно возрастает — именно скорость обращения определяет исход. При спаечной болезни возможны рецидивы, и пациент должен знать свои «правила первой помощи».

Если схваткообразная боль в животе сочетается с рвотой и задержкой стула и газов — не ждите и вызывайте скорую помощь. При хронических эпизодах частичной непроходимости запишитесь к хирургу для планового обследования, пока ситуация не стала экстренной.