Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы — это полостное образование, ограниченное стенкой и заполненное жидкостью, богатой ферментами. По природе выделяют истинные кисты (врождённые и ретенционные — из закупоренных протоков, с эпителиальной выстилкой) и ложные (псевдокисты), формирующиеся после разрушения ткани при панкреатите или травме: их стенка образована не эпителием, а фиброзной капсулой окружающих органов. Отдельную группу составляют кистозные опухоли: серозная цистаденома (доброкачественная), муцинозная цистаденома и внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN) — с риском перерождения в рак. В МКБ-10 киста поджелудочной железы кодируется K86.2, псевдокиста — K86.3.

По течению псевдокисты бывают острыми (формируются в течение недель после атаки панкреатита и могут рассасываться самостоятельно), хроническими (стабильные, с зрелыми стенками) и осложнёнными (инфицирование, кровотечение, разрыв, сдавление протоков и соседних органов). Сроки значимы: незрелая псевдокиста первых недель дренируется только по неотложным показаниям, зрелая — планово.

Кисту железы отличают от псевдоаневризмы артерий вокруг железы, объёмных опухолей с кистозной дегенерацией, кист соседних органов (желудок, селезёнка, почка) и асцитических скоплений. Решающий инструмент — мультиспиральная КТ или МРТ с контрастом и эндоскопическое УЗИ с аспирацией содержимого: анализ жидкости на амилазу и онкомаркеры разделяет псевдокисту и опухолевые кисты, от которых зависит принципиально разная тактика.

Клиника зависит от размера кисты и скорости её роста: малые кисты находят случайно, крупные дают болевой синдром и признаки сдавления.

Характерные проявления:

• тупая, давящая боль в верхней половине живота, часто с иррадиацией в спину и левое подреберье;
• тяжесть и дискомфорт после еды, особенно жирной;
• тошнота, снижение аппетита;
• похудание при длительном существовании кисты;
• пальпируемое плотное образование в верхней части живота при крупных кистах;
• желтуха и тёмная моча при сдавлении общего желчного протока;
• рвота и раннее насыщение при сдавлении двенадцатиперстной кишки;
• лихорадка и озноб при инфицировании кисты;
• внезапная резкая боль с напряжением живота при разрыве кисты, боли в спине с головокружением при кровотечении в полость.

Обратитесь к гастроэнтерологу при болях в верхней половине живота после перенесённого панкреатита, похудании и появлении пальпируемого образования. Срочно вызывайте скорую помощь при резкой боли с напряжением мышц живота, высокой температуре с ознобом, внезапной слабости с головокружением и болях в спине — это признаки разрыва, инфицирования и кровотечения, требующие неотложной помощи.

Подавляющее большинство кист железы — следствие панкреатита; остальные причины встречаются реже, но принципиально меняют тактику.

Основные причины и факторы риска:

• острый панкреатит — панкреатогенная псевдокиста формируется у 10–20% пациентов;
• хронический панкреатит, особенно алкогольный, с ретенционными кистами;
• злоупотребление алкоголем — главный модифицируемый фактор;
• травмы живота: ДТП, падения, удары в область эпигастрия;
• операции на железе и соседних органах;
• закупорка протоков камнями и стриктурами с образованием ретенционных кист;
• врождённые кисты при фиброзно-кистозных синдромах;
• муцинозные цистаденомы и внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли — опухолевые кисты, чаще у женщин и пожилых;
• паразитарные кисты — эхинококк железы, редкая форма.

Ускоряют формирование и рост кист продолжение употребления алкоголя после перенесённого панкреатита, несоблюдение ферментной терапии и повторные атаки воспаления. Псевдокисты, сформировавшиеся после первой атаки, требуют обязательного контроля КТ: часть рассасывается сама, но часть зреет в структуру, требующую дренирования.

Ведут пациента гастроэнтеролог и хирург; задачи — определить тип кисты (псевдокиста, опухолевая, паразитарная), её связь с протоками и наличие осложнений.

Программа обследования:

• МСКТ брюшной полости с контрастом — базовый метод: размер, стенка, содержимое, связь с протоками, осложнения;
• МРТ с МРХПГ — уточняет связь кисты с главным протоком, критично для IPMN;
• эндоскопическое УЗИ (ЭУС) с тонкоигольной аспирацией: анализ жидкости на амилазу, РЭА, СА 19-9 и цитологию — разделяет псевдокисту и опухолевые кисты;
• УЗИ брюшной полости — первичная оценка и динамический контроль роста;
• биохимия крови: амилаза, липаза, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза;
• онкомаркеры РЭА и СА 19-9 в крови при подозрении на опухолевую природу;
• общий анализ крови, СРБ — признаки инфицирования;
• эластаза кала — оценка экзокринной функции железы;
• ЭРХПГ по показаниям при планируемом эндоскопическом дренировании и связи кисты с протоками.

Дифференциальную диагностику проводят с псевдоаневризмой селезёночной артерии (критично — пунктировать нельзя), кистозными формами рака железы, метастазами, кистами соседних органов и абсцессом. Ключевой различитель — комбинация КТ, МРХПГ и ЭУС с аспирацией: псевдокиста даёт огромную амилазу жидкости, опухолевые кисты — высокий РЭА и муцин при цитологии.

Тактика определяется природой кисты: псевдокисты малых размеров наблюдают, зрелые крупные симптомные дренируют, опухолевые кисты удаляют в связи с риском рака.

Базовое лечение:

• малые бессимптомные псевдокисты до 4–6 см — наблюдение с КТ или МРТ через 3–6 месяцев: многие рассасываются сами;
• строгий отказ от алкоголя — обязательное условие при панкреатогенных кистах;
• ферментная терапия с каждым приёмом пищи при экзокринной недостаточности;
• диета с ограничением жиров и дробное питание;
• эндоскопическое дренирование кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия) при зрелых стенках и близком прилегании;
• чрескожное дренирование под контролем УЗИ при инфицированных кистах;
• антибиотикотерапия при инфицировании;
• лечение основного заболевания — контроль хронического панкреатита;
• обезболивание по назначению врача.

Хирургическое лечение показано при крупных симптомных кистах, не поддающихся эндоскопическому дренированию, при осложнениях и при опухолевых кистах:

• внутреннее дренирование: цистоеюностомия или цистогастростомия открытым способом;
• резекция железы при опухолевых кистах: цистаденомы и IPMN с признаками малигнизации удаляются сегментом железы;
• при кровотечении в кисту — экстренная операция с эмболизацией или ушиванием сосуда;
• при разрыве кисты с перитонитом — экстренная лапаротомия с санацией.

Чего делать нельзя: продолжать пить алкоголь при панкреатогенной кисте — это главный драйвер роста и осложнений; пунктировать кисту «вслепую» без КТ и ЭУС — возможна пункция псевдоаневризмы или опухоли; наблюдать муцинозные и внутрипротоковые опухоли без решения хирурга — они перерождаются в рак.

• полный отказ от алкоголя после перенесённого панкреатита — главная профилактика кист;
• лечение желчнокаменной болезни при билиарном панкреатите;
• ферментная терапия и диета при хроническом панкреатите по назначению врача;
• контроль липидов при гипертриглицеридемии;
• осторожность в травмоопасных ситуациях: ремень безопасности, защита живота при спорте;
• контрольные КТ или МРТ после острого панкреатита при наличии скоплений;
• регулярное наблюдение у гастроэнтеролога при выявленных кистах с динамикой размеров;
• онкологическая настороженность при кистах у женщин старше 50 лет: обсуждение цистаденомы и IPMN.

Пациентам с наблюдаемыми кистами важно знать о «красных флагах»: нарастающая боль, температура, желтуха, пальпируемое образование — повод для немедленного обследования, а не ожидания следующего контрольного срока.

После эндоскопического дренирования псевдокисты восстановление занимает 2–4 недели: киста обычно коллабируется за 2–6 недель, что подтверждается контрольной КТ или МРТ. После хирургического дренирования и резекций реабилитация длится 4–8 недель с постепенным расширением рациона от жидкой пищи, контролем гликемии (риск диабета после резекций) и ферментной поддержкой.

В восстановительном периоде фундамент — полный отказ от алкоголя, дробное питание с ограничением жиров, ферменты с каждым приёмом пищи по назначению и контроль гликемии при обширных резекциях. Контрольная визуализация через 3–6 месяцев подтверждает заживление, далее наблюдение зависит от природы кисты: опухолевые кисты контролируются по отдельной схеме онкологического наблюдения.

Прогноз при панкреатогенных псевдокистах благоприятный: дренирование устраняет их у большинства пациентов при условии отказа от алкоголя. Опухолевые кисты при радикальном удалении на ранней стадии имеют хороший прогноз, а нераспознанная малигнизация существенно ухудшает исходы — поэтому полная предоперационная диагностика решает больше, чем сама операция.

Если после панкреатита осталась боль в верхней половине живота или на обследовании нашли кисту железы — запишитесь на приём к гастроэнтерологу или хирургу. КТ, МРХПГ и эндоскопическое УЗИ с аспирацией точно определят природу кисты и подскажут: наблюдать, дренировать или оперировать.