Колит

Колит — это воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки, проявляющееся болью в животе, диареей, примесью слизи и крови в стуле. Это групповое понятие, объединяющее принципиально разные по причинам и лечению болезни. В МКБ-10 язвенный колит кодируется рубрикой K51, болезнь Крона — K50, инфекционные колиты — соответствующими инфекционными рубриками (A02–A09), лекарственный и неуточнённый колит — K52 (включая K52.9 колит неуточнённый), ишемический колит — K55.

По течению колиты делят на острые (инфекционные, лекарственные, ишемические — обычно одноэпизодные) и хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит) с рецидивирующим течением. Язвенный колит поражает непрерывно, начиная с прямой кишки, и ограничен слизистой оболочкой; болезнь Крона — сегментарно, на любую глубину стенки, с гранулёмами в биоптате. Микроскопический колит — форма с нормальной эндоскопической картиной, диагностируемая только по биопсии, чаще у женщин старше 50 лет.

Колит отличают от синдрома раздражённого кишечника (нет крови и воспаления, кальпротектин нормальный), целиакии, дивертикулита, колоректального рака и инфекционных диарей. Ключевой инструмент дифференциации — колоноскопия с биопсией в сочетании с анализами кала: она отделяет воспалительные болезни кишечника от функциональных расстройств и определяет, каким будет лечение — от антибиотиков до биологической терапии.

Клиника зависит от причины и распространённости воспаления: от единичного эпизода диареи до тяжёлого обострения с кровотечением и лихорадкой.

Характерные проявления:

• боль в животе, чаще слева или вокруг пупка, схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией;
• диарея с примесью слизи, при язвенном колите — кровь в стуле;
• тенезмы — болезненные ложные позывы к дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• частота стула от 3–4 до 10–20 раз в сутки при тяжёлом обострении;
• лихорадка и общая слабость при выраженном воспалении;
• похудание при хроническом течении;
• при язвенном колите — внекишечные проявления: боли в суставах, узловатая эритема, воспаление глаз;
• внезапное вздутие с задержкой стула и газов при токсическом мегаколоне — угрожающее осложнение.

Обратитесь к гастроэнтерологу при диарее с кровью или слизью, болях в животе дольше 2 недель, неустойчивом стуле с похуданием. Срочно вызывайте скорую помощь при обильном кровотечении из прямой кишки, высокой температуре с частым стулом, резком вздутии живота с задержкой стула и газов, сильной боли с напряжением мышц — это признаки тяжёлого обострения и токсического мегаколона.

Причины колитов различаются принципиально: инфекция, лекарства, сосуды и собственная иммунная система — и от причины зависит всё лечение.

Основные причины и факторы риска:

• кишечные инфекции: шигеллёз, сальмонеллёз, кампилобактериоз, амёбиаз;
• антибиотик-ассоциированный колит с избыточным ростом Clostridioides difficile;
• язвенный колит — аутоиммунное воспаление с генетической предрасположенностью;
• болезнь Крона с сегментарным поражением любого отдела ЖКТ;
• микроскопический колит — лимфоцитарный и коллагеновый, часто у женщин старше 50 лет, связан с приёмом НПВС и ингибиторов протонной помпы;
• ишемический колит при атеросклерозе, фибрилляции предсердий, гипотонии у пожилых;
• лекарственные колиты: НПВС и некоторые иммуносупрессоры;
• лучевой колит после терапии опухолей малого таза;
• особенности курения: защитный фактор при язвенном колите, но фактор риска при болезни Кроне — отсюда обострения после отказа от сигарет.

Провоцируют обострения хронических форм кишечные инфекции, приём НПВС, стресс и нарушение режима терапии. При язвенном колите риск растёт с длительностью болезни и распространённостью поражения, что диктует регулярный скрининг колоноскопией с биопсией для раннего выявления дисплазии.

Ведёт пациента гастроэнтеролог; задачи — подтвердить воспаление, установить его причину и распространённость, оценить тяжесть и исключить рак.

Программа обследования:

• колоноскопия с биопсией из нескольких отделов — ключевой метод: картина воспаления, распространённость, гранулёмы, дисплазия;
• кальпротектин кала — маркер воспаления кишечника, отделяет колиты от функциональных расстройств;
• анализы кала на патогены: шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, токсины C. difficile;
• общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, СОЭ;
• С-реактивный белок и альбумин — оценка тяжести воспаления;
• ЭГДС при подозрении на болезнь Крона верхних отделов;
• МРТ-энтерография при болезни Крона тонкой кишки;
• при подозрении на микроскопический колит — множественные биопсии даже при нормальной эндоскопической картине;
• онкоскрининг: колоноскопия с хромоскопией и биопсией у пациентов с язвенным колитом стажем более 8–10 лет.

Дифференциальную диагностику проводят между инфекционным, лекарственным, ишемическим колитом, язвенным колитом, болезнью Крона, микроскопическим колитом, дивертикулитом и раком толстой кишки. Ключевые различители — непрерывность поражения от прямой кишки (характерно для язвенного колита) против сегментарности (болезнь Крона), данные биопсии и результаты кала на патогены.

Лечение полностью зависит от причины: инфекционные колиты лечатся антибактериальной терапией, язвенный колит — противовоспалительными и биологическими препаратами, ишемический — восстановлением кровотока и сосудистой терапией.

Базовое лечение:

• при инфекции — антибактериальная или противопаразитарная терапия по результатам посева, регидратация;
• при C. difficile — отмена провоцирующего антибиотика, ванкомицин или фидаксомицин курсом по назначению врача;
• при язвенном колите — аминосалицилаты (месалазин) местно и внутрь как базовая терапия;
• глюкокортикоиды при среднетяжёлом и тяжёлом обострении — короткими курсами под контролем врача;
• иммуномодуляторы (азатиоприн) и биологическая терапия (инфликсимаб, ведолизумаб, устекинумаб) при стероидозависимости и резистентности;
• при микроскопическом колите — отмена НПВС и ИПП, будесонид курсом;
• при ишемическом колите — коррекция гемодинамики, сосудистая терапия, исключение гипотензии;
• диета в обострении: щадящая, дробная, с достаточной жидкостью и электролитами;
• железо и коррекция анемии при кровопотере.

Хирургическое лечение применяется при осложнениях и резистентности:

• тотальная колпроктэктомия с формированием илеоанального мешка при рефрактерном язвенном колите, дисплазии и раке;
• экстренная операция при токсическом мегаколоне, перфорации и массивном кровотечении;
• резекция сегмента при локализованном ишемическом некрозе.

Чего делать нельзя: при крови в стуле ждать, что «само пройдёт», и лечиться сорбентами — нужно обследование с колоноскопией; при инфекционном колите без температуры принимать лоперамид — задержка патогена усугубляет интоксикацию; при язвенном колите самостоятельно отменять поддерживающую терапию — обострение возвращается с большей силой.

• гигиена питания и рук для профилактики кишечных инфекций;
• антибиотики — только по назначению и по показаниям, без самостоятельного продления курсов;
• НПВС — короткими курсами при склонности к колитам, с гастропротекцией;
• пациентам с язвенным колитом — непрерывная поддерживающая терапия месалазином и наблюдение у гастроэнтеролога;
• колоноскопический скрининг с биопсией при язвенном колите стажем более 8–10 лет — раз в 1–2 года для исключения дисплазии;
• вакцинация против гепатита B и контроль прививочного статуса при биологической терапии;
• отказ от курения при болезни Кроне;
• контроль сосудистых факторов риска у пожилых для профилактики ишемического колита.

Пациентам с хроническими воспалительными болезнями кишечника важно вести дневник стула и симптомов: раннее распознавание обострения и своевременная коррекция терапии предотвращают тяжёлые эпизоды и операции.

После купирования острого колита восстановление занимает 2–4 недели: стул нормализуется по мере заживления слизистой, диета постепенно расширяется от щадящей к обычной. При язвенном колите достижение ремиссии на базовой терапии занимает 4–8 недель, после чего начинается поддерживающий этап — длительный, часто многолетний.

В восстановительном периоде важны регулярное питание с достаточным белком, коррекция железодефицита после кровопотерь, контроль кальция и витамина D при стероидных курсах, умеренная физическая активность и наблюдение у гастроэнтеролога с кальпротектином каждые 3–6 месяцев. Психологическая поддержка значима: хроническое течение с внезапными обострениями часто даёт тревожность, влияющую и на само воспаление.

Прогноз при инфекционных колитах благоприятный — выздоровление полное. При язвенном колите современные схемы позволяют большинству пациентов жить полноценной жизнью в ремиссии; риск рака контролируется регулярным скринингом. Тяжёлые осложнения — токсический мегаколон, массивные кровотечения — развиваются при позднем лечении обострений, что делает самодисциплину наблюдения ключевым фактором прогноза.

Если у вас кровь или слизь в стуле, длительная диарея и боли в животе — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Колоноскопия с биопсией и анализы кала определят причину воспаления, а значит — и лечение, которое действительно сработает.