Колоректальный рак

Колоректальный рак (КРР) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки ободочной и прямой кишки. Большинство случаев (около 85%) растёт по пути «полип — аденома — рак» в течение 5–10 лет, что делает болезнь потенциально предотвратимой: удаление полипов при колоноскопии разрывает этот каскад. В МКБ-10 КРР кодируется рубриками C18 (рак ободочной кишки), C19 (рак ректосигмоидного соединения) и C20 (рак прямой кишки), ануса — C21.

По происхождению выделяют спорадический рак (большинство случаев), семейный при накоплении в семье и наследственные синдромы: синдром Линча (неполипозный наследственный рак с мутациями генов репарации ДНК) и семейный аденоматозный полипоз с сотнями полипов и почти стопроцентным риском рака без операции. Стадирование проводится по системе TNM: от опухоли в пределах слизистой (выживаемость свыше 90%) до отдалённых метастазов в печень и лёгкие (стадия IV, где резекции метастазов могут всё же давать долгосрочную ремиссию).

Колоректальный рак отличают от геморроя (кровь в стуле — симптом обоих, поэтому любое ректальное кровотечение после 40–45 лет требует колоноскопии, а не только «лечения геморроя»), от дивертикулёза, воспалительных болезней кишечника и полипов. Ключевая особенность КРР — длительное бессимптомное течение: этим объясняется, почему скрининг важнее симптомов, и почему рак, найденный на колоноскопии, часто находится на излечимой стадии.

Ранние стадии обычно бессимптомны; клиника появляется по мере роста опухоли и зависит от её локализации — правые отделы дают анемию, левые и прямая кишка — кровь и изменение стула.

Характерные проявления:

• кровь в стуле или на туалетной бумаге, тёмная или алая — главный сигнал, требующий колоноскопии;
• изменение ритма дефекации: новые запоры или диарея, чередование;
• лентовидный («карандашный») стул при опухоли прямой кишки;
• тенезмы и ощущение неполного опорожнения при ректальных опухолях;
• боль в животе, схваткообразная или тупая, при росте опухоли;
• железодефицитная анемия без явной причины: слабость, бледность, тахикардия — классическая маска рака правых отделов;
• необъяснимое похудание и потеря аппетита;
• при росте опухоли — эпизоды частичной непроходимости: вздутие, задержка стула;
• при ректальных опухолях — примесь слизи и ложные позывы.

Обратитесь к онкологу или колопроктологу при любом ректальном кровотечении после 40–45 лет, изменении ритма стула дольше 3 недель, железодефицитной анемии без объяснимой причины и при полипах в анамнезе. Срочно обратитесь за помощью при полной задержке стула и газов с рвотой (признак непроходимости), обильном кровотечении и выраженной слабости — это неотложные состояния.

Рак кишечника развивается из накопления мутаций в клетках слизистой: часть факторов риска модифицируема образом жизни, часть — генетическая.

Основные причины и факторы риска:

• возраст старше 50 лет — главный немодифицируемый фактор риска;
• аденоматозные полипы в анамнезе — прямой предшественник рака;
• семейный анамнез: рак кишечника у родственников первой линии повышает риск в 2–4 раза;
• наследственные синдромы: синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз;
• воспалительные заболевания кишечника с длительным анамнезом (язвенный колит, болезнь Крона);
• диета с избытком красного и переработанного мяса и дефицитом клетчатки;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• курение и регулярное употребление алкоголя;
• сахарный диабет 2 типа и малоподвижный образ жизни.

Ускоряют канцерогенез хроническое воспаление слизистой, дисбиоз и дефицит витаминов при бедном рационе. Важно, что большинство факторов модифицируемы: клетчатка, движение, контроль веса и отказ от курения реально снижают риск, а скрининг ловит болезнь на полипной стадии.

Ведёт пациента онколог или колопроктолог; задачи — подтвердить диагноз, установить стадию и молекулярный профиль опухоли, от которых зависит план лечения.

Программа обследования:

• колоноскопия с биопсией — ключевой метод: визуализация опухоли, взятие материала для гистологии, поиск синхронных опухолей;
• кал на скрытую кровь (иммунохимический тест) — скрининговый метод для раннего выявления;
• МСКТ грудной и брюшной полостей с контрастом — стадирование: распространение, метастазы в печень и лёгкие;
• МРТ малого таза при раке прямой кишки — оценка глубины инвазии и лимфоузлов, определяющая необходимость лучевой терапии;
• гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата;
• молекулярное тестирование: статус KRAS, NRAS, BRAF, микросателлитная нестабильность (MSI) — определяет таргетную и иммунотерапию;
• онкомаркеры РЭА и СА 19-9 — для мониторинга после лечения;
• генетическое консультирование и тестирование при семейном анамнезе и синдроме Линча;
• общий анализ крови, ферритин, биохимия с печёночными показателями — нутритивный и функциональный фон.

Дифференциальную диагностику проводят с геморроем и анальными трещинами (ректальное кровотечение), дивертикулёзом, воспалительными болезнями кишечника, полипами и эндометриозом кишечника у женщин. Ключевой принцип: ни одно ректальное кровотечение у взрослого не приписывается геморрою без колоноскопии — именно эта ошибка задерживает диагноз на месяцы.

Лечение определяется стадией и собирается мультидисциплинарным консилиумом: хирургия — основа локализованных стадий, химио- и таргетная терапия дополняют и расширяют возможности на распространённых.

Базовое лечение:

• хирургическое лечение локализованных стадий: резекция сегмента кишки с лимфодиссекцией, лапароскопическая или открытая;
• при раннем раке прямой кишки — трансанальное эндоскопическое микрохирургическое иссечение (TEM);
• неоадъювантная химиолучевая терапия при местно-распространённом раке прямой кишки — уменьшает опухоль и повышает шансы сохранения сфинктера;
• адъювантная химиотерапия (FOLFOX, CAPOX) при поражении лимфоузлов;
• таргетная терапия при метастатических стадиях: анти-VEGF (бевацизумаб) и анти-EGFR (цетуксимаб, панитумумаб при диком типе KRAS) препараты;
• иммунотерапия ингибиторами PD-1 при микросателлитной нестабильности — с высокими ответами у этой подгруппы;
• резекция метастазов печени и лёгких при операбельных очагах — с потенциалом долгосрочной ремиссии;
• нутритивная поддержка и реабилитация между линиями терапии;
• паллиативная помощь: стентирование опухоли при непроходимости, обезболивание.

Хирургическое лечение включает сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки, резекции с анастомозами при опухолях ободочной кишки и формирование стомы при необходимости; при ранних стадиях, выявленных на полипе при колоноскопии, эндоскопическое удаление может быть полноценным лечением.

Чего делать нельзя: списывать кровь в стуле на «геморрой» без колоноскопии; отказываться от скрининга из-за страха процедуры — современная колоноскопия проходит в седации; пропускать контрольные обследования после лечения — рецидив, пойманный на ранней стадии, лечится эффективно.

Колоректальный рак — одна из немногих опухолей, которые реально предотвращаются скринингом:

• колоноскопический скрининг с 45 лет при среднем риске (или с 40 лет и на 10 раньше самого раннего случая в семье при отягощённом анамнезе);
• удаление полипов при колоноскопии — разрыв цепочки «полип — рак»;
• ежегодный иммунохимический тест кала на скрытую кровь как альтернатива или дополнение;
• питание с достаточной клетчаткой: овощи, цельнозерновые, бобовые; ограничение красного мяса и отказ от переработанного;
• контроль веса и регулярная физическая активность;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• лечение воспалительных болезней кишечника с регулярным эндоскопическим наблюдением;
• генетическое консультирование при семейных случаях рака кишечника и синдроме Линча с индивидуальным графиком скрининга.

Пациентам с уже удалёнными полипами важно соблюдать график контрольных колоноскопий (обычно 3–5 лет в зависимости от типа полипа): у них риск новых аденом повышен, и своевременное удаление полностью защищает от перерождения.

После резекции сегмента кишки восстановление занимает 4–8 недель: заживление раны, восстановление функции кишечника с адаптацией стула за 4–6 недель и возвращение к обычной активности. При химиолучевой терапии рака прямой кишки реабилитация включает восстановление после тазового облучения, контроль функции сфинктера и тренировку тазового дна с инструктором ЛФК.

В восстановительном периоде важны белковое питание, контроль железа и витамина B12 (особенно после правосторонних резекций), дозированная физическая активность, снижающая риск рецидива по данным исследований, и психологическая поддержка. Пациентам со стомой — обучение уходу и адаптация с помощью стомированных сестёр и сообществ. График наблюдения: осмотр и маркеры каждые 3 месяца первые 2 года, КТ ежегодно, колоноскопия через 1 год после операции.

Прогноз при колоректальном раке напрямую зависит от стадии: при выявлении в пределах слизистой выживаемость превышает 90%, при поражении лимфоузлов — заметно снижается, но комбинация химиотерапии и резекций метастазов позволяет многим пациентам с IV стадией жить годами. Именно поэтому скрининг — самый мощный инструмент: он перемещает диагноз в излечимую стадию ещё до первых симптомов.

Если вам больше 45 лет и колоноскопия ещё не проводилась, или вы заметили кровь в стуле — запишитесь на приём к колопроктологу или онкологу. Скрининговая колоноскопия с удалением полипов за один визит способна предотвратить рак, а раннее выявление — излечить его.