Мальабсорбция

Мальабсорбция — не отдельная болезнь, а синдром: нарушение всасывания нутриентов в тонкой кишке, возникающее при многих заболеваниях пищеварительной системы. Стул становится обильным, кашицеобразным или жидким, жирным, светло-жёлтым, с резким запахом; вес снижается несмотря на нормальный аппетит. Проявления зависят от того, какой субстрат не всасывается: дефицит железа и витамина B12 даёт анемию, недостаток витамина D и кальция — боли в костях и остеопороз, дефицит витаминов K и E — кровоточивость и неврологические симптомы.

По механизму выделяют нарушение полостного пищеварения (мальдигестию) — нехватку ферментов поджелудочной железы или желчи, когда пища не переварена, и собственно мальабсорбцию — повреждение стенки кишки (целиакия, энтерит, резекция), когда переваренные вещества не проходят через слизистую. Часто оба механизма сочетаются. В МКБ-10 синдром кодируется рубриками K90 (мальабсорбция): K90.0 — целиакия, K90.4 — мальабсорбция углеводов, K90.8 — другая уточнённая мальабсорбция.

Отличать мальабсорбцию нужно от синдрома раздражённого кишечника (там нет потери веса и дефицитов), изолированной лактазной недостаточности и инфекционных диарей. Ключ к диагнозу — сочетание стеатореи, похудения и лабораторных дефицитов, а затем целенаправленный поиск причины, который чаще всего завершается биопсией тонкой кишки.

Ведущий признак — хроническая диарея с жирным стулом, который плохо смывается со стенок унитаза из-за высокого содержания жиров.

Характерные проявления:

• обильный стул 2–6 раз в сутки, светло-жёлтый или сероватый, с маслянистым блеском и резким запахом;
• потеря веса и мышечной массы при сохранном аппетите;
• вздутие и урчание живота, особенно после углеводной и молочной пищи;
• бледность и слабость из-за железодефицитной или B12-дефицитной анемии;
• сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в уголках рта;
• боли в костях и суставах, патологические переломы из-за дефицита витамина D;
• ночные судороги икроножных мышц от нехватки кальция, магния и калия;
• у детей — отставание в росте и весе;
• отёки на ногах при падении уровня белка в крови.

К гастроэнтерологу нужно обратиться при диарее дольше двух-трёх недель, необъяснимом похудении и признаках анемии. Срочно — при выраженной слабости с перебоями в работе сердца, судорогах, быстром нарастании отёков и признаках обезвоживания.

Причина мальабсорбции всегда вторична: либо пища не переваривается из-за дефицита ферментов и желчи, либо повреждена сама всасывающая поверхность тонкой кишки.

Основные причины и факторы риска:

• целиакия — непереносимость глютена с атрофией ворсинок тонкой кишки;
• хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы;
• болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания кишечника;
• лактазная недостаточность врождённая или приобретённая;
• операции на желудке и кишечнике: резекции, гастрэктомия, синдром короткой кишки;
• синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• патология желчевыводящих путей и печени с дефицитом желчных кислот, болезнь Крона терминального отдела подвздошной кишки;
• паразитарные инвазии (лямблиоз) и хронические кишечные инфекции;
• сахарный диабет, тиреотоксикоз, амилоидоз, лимфома кишки, лучевые повреждения, длительный приём метформина и ингибиторов протонной помпы.

Усугубляют состояние нерациональные диеты, злоупотребление алкоголем — он повреждает и поджелудочную железу, и слизистую кишки, а также игнорирование симптомов: дефициты нарастают месяцами незаметно и к моменту диагноза бывают выраженными.

Лечением занимается гастроэнтеролог, задача обследования двоякая: доказать факт нарушения всасывания и найти его причину.

Программа обследования:

• копрограмма: нейтральный жир, мыла, непереваренные волокна в кале;
• общий и биохимический анализ крови: альбумин, железо, ферритин, B12, фолиевая кислота, кальций, витамин D, цинк;
• эластаза-1 кала — оценка функции поджелудочной железы;
• фекальный кальпротектин — маркер кишечного воспаления;
• антитела к тканевой трансглутаминазе IgA — скрининг целиакии;
• водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы и избыточный бактериальный рост;
• УЗИ органов брюшной полости, при необходимости КТ или МР-энтерография;
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки;
• колоноскопия с биопсией терминального отдела подвздошной кишки.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом раздражённого кишечника, хроническими инфекционными диареями, лактазной недостаточностью и опухолями кишечника. Именно биопсия тонкой кишки чаще всего ставит финальную точку: она подтверждает целиакию, болезнь Уиппла, амилоидоз и лимфому.

Лечение мальабсорбции направлено на причину: без этого любые добавки уходят тем же путём, что и пища.

Базовое лечение:

• при целиакии — строгая пожизненная безглютеновая диета без пшеницы, ржи и ячменя;
• ферментные препараты поджелудочной железы в капсулах с микрогранулами при экзокринной недостаточности, в дозе, подобранной по жирности стула;
• восполнение дефицитов: препараты железа, витамина B12, витамина D с кальцием, поливитамины, при выраженном истощении — внутривенно;
• диета с дробным питанием, достаточным белком и временно сниженным содержанием жира;
• антибиотики короткими курсами при избыточном бактериальном росте;
• противопаразитарная терапия при лямблиозе;
• противовоспалительная терапия при болезни Крона по схемам гастроэнтеролога;
• контроль электролитов и коррекция гипокалиемии и гипомагниемии.

Хирургическое лечение отдельных причин:

• реконструктивные операции при стриктурах и свищах болезни Крона;
• коррекция синдрома короткой кишки;
• резекция лимфомы кишки по онкологическим показаниям;
• трансплантация кишечника в исключительных случаях.

Чего делать нельзя: самостоятельно садиться на жёсткие диеты «вслепую», пить ферменты и желчегонные без обследования, отменять безглютеновую диету «на пробу» при подтверждённой целиакии — каждый эпизод погрешности усугубляет атрофию кишки.

Прямо предотвратить синдром нельзя, но реально вовремя выявлять и контролировать его причины:

• скрининг ближайших родственников при выявленной целиакии;
• полный отказ от алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы;
• контроль хронических болезней кишечника с регулярными анализами кальпротектина и ферритина;
• наблюдение у гастроэнтеролога после операций на желудке и кишечнике;
• своевременное лечение лямблиоза и кишечных инфекций до полной санации;
• приём витаминов и препаратов по назначению врача, а не «по совету»;
• достаточное белковое питание при хронических болезнях ЖКТ.

Пациентам с установленной причиной главная задача — не пропускать плановые осмотры: дефициты витаминов и минералов развиваются незаметно и хорошо корректируются только на ранней стадии.

Восстановление при мальабсорбции — это процесс на месяцы: слизистая кишечника и запасы витаминов восполняются постепенно. Основа — подобранная диета, ферментная поддержка при необходимости и контроль анализов каждые 2–3 месяца до нормализации железа, витамина D, альбумина и электролитов. При выраженном истощении подключаются программы нутритивной поддержки, иногда — частичное парентеральное питание.

Физическую активность ограничивают только при тяжёлой анемии и электролитных нарушениях; по мере коррекции дефицитов рекомендуются дозированные нагрузки и упражнения на укрепление мышц, при остеопорозе — профилактика падений. Санаторно-курортное лечение с минеральными водами и диетическим питанием помогает закрепить ремиссию при хронических болезнях кишечника и поджелудочной железы.

Прогноз при устранении причины хороший: при целиакии слизистая восстанавливается на безглютеновой диете за 6–24 месяца, при ферментной недостаточности стул нормализуется за недели. Неблагоприятный прогноз связан с запущенными стадиями болезни Крона, лимфомы и синдрома короткой кишки. Контроль у гастроэнтеролога нужен 1–2 раза в год с денситометрией раз в 1–2 года из-за риска остеопороза.

Если стул стал обильным и жирным, вес уходит, а анализы показывают анемию — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Своевременный поиск причины мальабсорбции и целенаправленное лечение восстанавливают всасывание и возвращают полноценное качество жизни.