Механическая желтуха

Механическая желтуха — синдром нарушения оттока желчи из-за препятствия в желчных путях. Задержанный в крови конъюгированный (прямой) билирубин окрашивает кожу и склеры, откладывающийся холестерин вызывает зуд, а отсутствие желчи в кишечнике обесцвечивает стул и нарушает переваривание жиров и всасывание витаминов K, D, E. В отличие от печёночной желтухи при гепатитах и надпечёночной при гемолизе, механическая сопровождается характерным сочетанием: тёмная моча, светлый кал и кожный зуд.

По уровню препятствия выделяют блокаду внепечёночных протоков (камень холедоха, стриктура, опухоль поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка), внутрипечёночных протоков (камни, опухоли, первичный склерозирующий холангит) и сдавление протоков извне (лимфоузлы ворот печени, кисты). В МКБ-10 кодируется рубрикой K83.1 (обструкция желчного протока), при желчнокаменной блокаде — рубрикой K80 с уточнением осложнений.

Отличать механическую желтуху нужно от паренхиматозной: при гепатитах преобладают высокие трансаминазы, стул и моча меняются меньше, а протоки на УЗИ не расширены. Ранний и надёжный ориентир механического характера — расширение желчных путей на УЗИ ещё до появления выраженной желтизны.

Ведущий признак — желтуха, нарастающая днями и сопровождающаяся зудом и обесцвечиванием кала; обструкция может развиваться как на фоне болей, так и безболевым путём при опухолях.

Характерные проявления:

• жёлтая окраска кожи, склер и слизистых, часто с зеленоватым оттенком;
• кожный зуд, усиливающийся ночью и после расчёсов;
• тёмная моча цвета крепкого чая;
• ахоличный кал — светлый, серо-белый;
• боль в правом подреберье с иррадиацией в плечо и лопатку при камнях, опоясывающая — при опухоли поджелудочной железы;
• повышение температуры с ознобами при присоединении холангита;
• снижение аппетита, тошнота, отрыжка горечью;
• похудание и нарастающая слабость при опухолевой природе обструкции;
• кровоточивость дёсен и синяки при дефиците витамина K.

Обратитесь к гастроэнтерологу или хирургу при любом появлении желтизны кожи и обесцвеченного стула. Срочно вызывайте скорую помощь при желтухе с высокой температурой и ознобом (признаки холангита), острой интенсивной боли в животе и спутанности сознания — это состояния, угрожающие жизни.

Причина механической желтухи — препятствие в желчных путях, которое блокирует или сужает их просвет.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь: миграция камня в общий желчный проток — самая частая причина;
• стриктуры желчных протоков после операций, травм и воспалений;
• рак головки поджелудочной железы — типичная безболевая желтуха у пожилых;
• опухоль большого дуоденального сосочка (фатерова соска);
• холангиокарцинома — рак желчных протоков;
• первичный склерозирующий холангит с сужением внутрипечёночных протоков;
• паразитарные заболевания: описторхоз, аскаридоз в протоках;
• увеличенные лимфоузлы ворот печени, кисты, сдавливающие протоки извне;
• врождённые аномалии и кисты желчных протоков у детей.

Усугубляющие факторы: желчнокаменная болезнь без планового лечения, ожирение, возраст старше 55–60 лет, хронический панкреатит, курение и алкоголь как факторы онкологического риска протоков и поджелудочной железы.

Диагностикой занимаются гастроэнтеролог и хирург; задачи — доказать обструкцию, определить её уровень и причину, оценить глубину повреждения печени.

Программа обследования:

• биохимия крови: прямой и общий билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, АЛТ, АСТ, протромбин;
• УЗИ брюшной полости — метод первого выбора: диаметр холедоха, камни, объём желчного пузыря, состояние поджелудочной железы;
• МРХПГ (МР-холангиопанкреатография) — детальная карта желчных путей без операции;
• КТ с контрастом при подозрении на опухоль для оценки распространённости;
• ЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка;
• ЭРХПГ — при необходимости одновременно диагностическая и лечебная процедура со стентированием;
• общий анализ крови, С-реактивный белок — признаки холангита;
• онкомаркеры CA 19-9, РЭА по показаниям;
• коагулограмма перед вмешательствами.

Дифференциальную диагностику проводят с вирусными и лекарственными гепатитами, гемолизом, первичным билиарным холангитом и холестазом беременных. Сочетание прямой гипербилирубинемии с расширением протоков на УЗИ практически подтверждает механический характер желтухи.

Главное лечение — как можно быстрее восстановить отток желчи, в идеале малоинвазивно, затем устранить причину обструкции.

Базовое лечение:

• ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией: удаление камня из холедоха корзинкой или литотрипсией, установка стента при сужении;
• чрескожное чреспечёночное дренирование при недоступности эндоскопического пути;
• дезинтоксикационная инфузионная терапия;
• антибиотики при холангите — стартово внутривенно;
• витамин K и коррекция свёртываемости перед вмешательствами;
• диета с ограничением жиров и достаточным белком;
• контроль билирубина и протромбина в динамике;
• лечение основной болезни: плановая операция или литолитическая терапия после снятия желтухи.

Хирургическое лечение:

• лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной причине после купирования желтухи;
• операции с билиодигестивным анастомозом при стриктурах и опухолях;
• панкреатодуоденальная резекция при операбельном раке головки поджелудочной железы;
• стентирование опухолевых стриктур как паллиативный вариант.

Чего делать нельзя: терпеть желтуху и зуд дома, лечиться желчегонными травами без УЗИ — при наличии камня в протоке желчегонные опасны, а поздняя помощь оборачивается холангитом и печёночной недостаточностью.

Большинство случаев механической желтухи можно предупредить, контролируя желчнокаменную болезнь и онкориски:

• плановая лапароскопическая холецистэктомия при симптомной желчнокаменной болезни до миграции камня;
• УЗИ брюшной полости раз в 1–2 года при камнях в желчном пузыре;
• регулярное питание без длительных голоданий и перегрузок жирной пищей;
• контроль веса и физическая активность;
• отказ от курения и алкоголя — снижение риска рака протоков и поджелудочной железы;
• обследование при тревожных симптомах: обесцвеченный стул, зуд, тёмная моча — повод для УЗИ;
• наблюдение после операций на желчных путях для раннего выявления стриктур;
• лечение описторхоза и других паразитозов в эндемичных регионах.

Пациентам после устранения желтухи нужен контроль билирубина и УЗИ через 1–3 месяца и затем планово — у гастроэнтеролога или хирурга.

Восстановление после эндоскопического вмешательства занимает от нескольких дней до двух недель: желтизна и зуд уходят в первые дни нормального оттока, билирубин нормализуется за 2–4 недели. После полостных операций реабилитация занимает 4–8 недель с постепенным расширением активности и диетотерапией, при онкологических операциях программа дополняется химиотерапией и нутритивной поддержкой.

Основной восстановительный элемент — диета с дробным питанием 5–6 раз в день, ограничением тугоплавких жиров, жареного и острого при достаточном белке. ЛФК после операций направлена на профилактику спаек и укрепление мышц живота. Контроль анализов — билирубин, печёночные ферменты, протромбин — проводится по схеме лечащего врача.

Прогноз зависит от причины: после удаления камня из протока пациенты полностью выздоравливают, при опухолевой обструкции прогноз определяется стадией, но стентирование часто даёт годы приемлемого качества жизни. Плановое наблюдение с УЗИ и биохимией крови раз в 6 месяцев обязательно у всех после эпизода механической желтухи.

Если пожелтели кожа и глаза, потемнела моча и стал светлым кал — не ждите, что пройдёт само: запишитесь на приём к гастроэнтерологу или хирургу. Современные эндоскопические технологии устраняют блок желчных путей за одну процедуру без больших операций.