Остеомиелит челюсти

Остеомиелит челюсти — гнойно-некротическое воспаление челюстной кости, костного мозга и окружающей надкостницы, при котором участки кости гибнут и отторгаются в виде секвестров. Около 80% случаев одонтогенные: инфекция проникает из больного зуба, чаще из нижних коренных; реже встречаются травматический остеомиелит (после переломов челюсти) и гематогенный (у детей из отдалённых гнойных очагов). Нижняя челюсть поражается в 2–4 раза чаще верхней из-за более плотной костной ткани и худшего кровоснабжения.

По течению выделяют острый остеомиелит с выраженной болью, отёком и интоксикацией, подострый и хронический с секвестрацией и свищами; по распространённости — ограниченный (в области 2–4 зубов), очаговый и диффузный с поражением половины или всей челюсти. В МКБ-10 одонтогенный остеомиелит челюсти кодируется рубрикой K10.2 (воспалительные болезни челюстей), травматический и гематогенный — рубриками M86.

Отличать нужно от периостита челюсти (флюса), где гной скапливается под надкостницей, не разрушая кость, абсцесса и флегмоны мягких тканей, а также от злокачественных опухолей челюсти при хроническом течении. Ключевые признаки остеомиелита — подвижность нескольких зубов и секвестры на рентгеновских снимках.

Ведущий признак — нарастающая пульсирующая боль в челюсти с отёком лица и подвижностью зубов, которая появляется через несколько дней после боли в конкретном зубе.

Характерные проявления:

• сильная боль в челюсти, усиливающаяся при накусывании и постукивании по зубам;
• асимметричный отёк мягких тканей лица в области щеки или под челюстью;
• подвижность нескольких зубов и их болезненность при перкуссии;
• затруднённое и болезненное открывание рта (тризм);
• температура 38–39,5°C, озноб, слабость;
• увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфоузлов;
• покраснение и отёк слизистой, гнойное отделяемое из десневых карманов;
• нарушение чувствительности кожи подбородка и губы при вовлечении нижнечелюстного канала;
• при хроническом течении — свищи на коже лица и слизистой с гнойным отделяемым и отторжением мелких костных фрагментов.

Обратитесь к стоматологу-хирургу при зубной боли с отёком лица и подвижностью зубов. Срочно вызывайте скорую помощь при нарастающем отёке с затруднением дыхания и глотания, температуре выше 39,5°C, спутанности сознания — это признаки распространения гноя в глубокие пространства шеи.

Причина остеомиелита челюсти — проникновение инфекции в костную ткань, чаще всего из больного зуба при запущенном кариозном процессе.

Основные причины и факторы риска:

• одонтогенная инфекция: нелеченый пульпит, периодонтит, нагноившаяся киста зуба;
• травматический путь: открытые переломы челюсти с инфицированием;
• гематогенный путь у детей и ослабленных пациентов из отдалённых гнойных очагов;
• снижение иммунитета: сахарный диабет, заболевания крови, ВИЧ, химиотерапия;
• длительный приём иммуносупрессоров и глюкокортикоидов;
• множественный нелеченый кариес и хронический периодонтит;
• хронический тонзиллит и гайморит как резервуар инфекции;
• алкоголизм, курение, неполноценное питание;
• операции на челюсти и зубах с нарушением асептики.

Ускоряющие факторы: попытки лечить больной зуб дома прогреваниями — тепло усиливает воспаление и способствует прорыву гноя в костный мозг, несвоевременное удаление разрушенных зубов и переохлаждение.

Лечением занимается стоматолог-хирург или челюстно-лицевой хирург; задачи обследования — определить очаг и распространённость деструкции кости, найти зуб-источник и оценить общую интоксикацию.

Программа обследования:

• осмотр полости рта: подвижность и перкуссия зубов, состояние слизистой, свищи;
• ортопантомограмма — панорамный снимок челюстей с оценкой деструкции;
• КТ челюстей с 3D-реконструкцией — точная карта секвестров и гнойных полостей;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и С-реактивным белком;
• биохимия крови: глюкоза для исключения диабета, белковые показатели;
• посев гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам;
• УЗИ мягких тканей лица при подозрении на абсцесс и флегмону;
• флюорография и иммунодиагностика туберкулёза при хроническом течении;
• биопсия при затянувшемся хроническом процессе для исключения опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с периоститом челюсти, абсцессом и флегмоной мягких тканей, нагноившейся одонтогенной кистой, актиномикозом и злокачественными опухолями челюстей. Отличительные признаки остеомиелита — подвижность нескольких зубов и секвестры на снимках.

Лечение остеомиелита челюсти всегда комплексное: хирургическая санация очага в сочетании с системной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Базовое лечение:

• удаление зуба-источника или его санация после стабилизации состояния;
• вскрытие и дренирование гнойных очагов: внутриротовые разрезы, дренажи в костной полости;
• антибиотики системно: стартово эмпирически, далее по результатам посева, курсом 2–4 недели;
• дезинтоксикационная инфузионная терапия при выраженной интоксикации;
• нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты;
• иммунокоррекция и витаминотерапия по показаниям;
• обработка костной полости антисептиками и протеолитическими ферментами;
• лечебные повязки и орошения в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита:

• секвестрэктомия — удаление отторгнувшихся участков кости через внутриротовой или наружный доступ;
• резекция участка челюсти при обширных деструкциях;
• костная пластика дефектов на этапе стихания воспаления;
• последующее протезирование или имплантация утраченных зубов.

Чего делать нельзя: греть лицо грелкой и полоскать рот горячими растворами — тепло усиливает воспаление и расплавление кости; терпеть боль и откладывать удаление причинного зуба; начинать антибиотики без дренирования гноя.

Основа профилактики — санация полости рта и контроль фоновых заболеваний:

• осмотр стоматолога каждые 6 месяцев и лечение кариеса на ранней стадии;
• своевременное удаление зубов, не подлежащих восстановлению;
• профессиональная гигиена полости рта дважды в год;
• контроль сахарного диабета с уровнем гликированного гемоглобина;
• санация хронических очагов инфекции: тонзиллита, гайморита;
• обращение за помощью при открытых травмах челюсти;
• отказ от курения и алкоголя при лечении гнойных процессов;
• регулярные осмотры у пациентов на иммуносупрессивной терапии.

Пациентам после перенесённого остеомиелита нужен контрольный осмотр челюстно-лицевого хирурга каждые 3–6 месяцев в течение года: хроническое течение склонно к рецидивам при переохлаждении и снижении иммунитета.

Восстановление после острого остеомиелита занимает 4–8 недель: боль и отёк уходят в первые дни после дренирования, а полное заживление костной полости — процесс на месяцы. В этот период питание жидкое и протёртое, жевательная нагрузка подключается через 2–4 недели по рекомендации хирурга, гигиена полости рта проводится мягкой щёткой с антисептическими орошениями.

При хроническом остеомиелите после секвестрэктомии реабилитация включает физиотерапию (магнит, ультрафиолет), ЛФК для разработки открывания рта и жевательных мышц, витаминотерапию и белковое питание для укрепления костной ткани. После обширных резекций нужна ортопедическая реабилитация: изготовление протезов, при имплантации — поэтапная костная пластика.

Прогноз при раннем лечении благоприятный: костная ткань восстанавливается, функция жевания сохраняется. Запущенный диффузный остеомиелит оставляет деформацию челюсти и контрактуру, требующие костной пластики. Контроль у челюстно-лицевого хирурга с ортопантомограммой рекомендован через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки.

Если зуб болит несколько дней, а рядом появился отёк лица и стало трудно открывать рот — не ждите, что само пройдёт: запишитесь на приём к стоматологу-хирургу. Раннее дренирование и санация сохраняют костную ткань и предотвращают тяжёлые осложнения.