Острый холецистит

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, вызванное блокадой пузырного протока камнем (калькулёзный холецистит, около 90% случаев) или ишемией и застоем желчи без камней (бескаменный холецистит у тяжёлых пациентов, после операций, при сепсисе). Стенка пузыря воспаляется и отекает, в неё инфильтрируются лейкоциты; без оттока желчи присоединяется инфекция, развивается эмпиема, затем — гангрена и перфорация стенки.

По морфологии выделяют катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит; по течению — неосложнённый и осложнённый: перфорация, околопузырный абсцесс, желчный перитонит, механическая желтуха при миграции камня в холедох, холангит. В МКБ-10 острый холецистит кодируется K81.0, при сочетании с камнями — K80.0.

Отличать нужно от острого панкреатита, прободной язвы, правосторонней почечной колики, плевропневмонии с болями в правом подреберье и острого аппендицита при атипичном расположении отростка. Ключевые признаки — боль в правом подреберье с положительным симптомом Мёрфи и утолщённая стенка пузыря с камнями на УЗИ.

Ведущий признак — боль в правом подреберье, которая началась после жирной еды или тряски, держится больше 6 часов и усиливается при дыхании.

Характерные проявления:

• интенсивная постоянная боль в правом подреберье с отдачей в правое плечо, лопатку и надключичную область;
• лихорадка 38–39°C с ознобом;
• тошнота и рвота с примесью желчи;
• болезненность при надавливании в правом подреберье с усилением боли на вдохе — симптом Мёрфи;
• напряжение мышц в правом подреберье;
• горечь во рту и отрыжка горьким;
• желтушность кожи и склер, потемнение мочи при осложнениях;
• учащённое сердцебиение, слабость, потливость;
• у пожилых и ослабленных — стёртая картина с небольшой болью на фоне гнойного процесса.

Обратитесь к хирургу при боли в правом подреберье дольше 4–6 часов, особенно с температурой. Немедленно вызывайте скорую помощь при боли с ознобом и температурой выше 39°C, желтизне кожи, напряжении живота и спутанности сознания — это признаки гнойного холецистита, холангита или перфорации.

Причина острого холецистита — блок оттока желчи из пузыря с присоединением воспаления; в 90% случаев виновник — камень в шейке пузыря или пузырном протоке.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь с миграцией камня в пузырный проток;
• застой желчи при длительном голодании, беременности, быстром похудении;
• сгущение желчи и дискинезия желчных путей;
• бескаменный холецистит при тяжёлых состояниях: операции, травмы, сепсис, ожоги, длительное парентеральное питание;
• сахарный диабет и атеросклероз сосудов пузыря;
• инфекция: кишечная флора попадает в застойную желчь;
• женский пол, возраст старше 40 лет, ожирение — классическая триада риска камнеобразования;
• погрешности в диете: жирная, жареная пища, обильные застолья;
• паразитарные инвазии желчных путей в эндемичных регионах.

Ускоряющие факторы: физическая нагрузка и тряска после плотной еды, провоцирующие смещение камня, длительные запоры, гиподинамия и резкое похудение на жёстких диетах, усиливающее литогенность желчи.

Диагностику проводит хирург; задачи — подтвердить холецистит, оценить тяжесть и осложнения, отличить от панкреатита и других острых состояний живота.

Программа обследования:

• осмотр хирурга с определением симптома Мёрфи, напряжения мышц и размеров печени;
• УЗИ брюшной полости — метод первого выбора: камни, утолщение стенки пузыря более 4 мм, размеры, околопузырная жидкость;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы;
• С-реактивный белок и прокальцитонин — маркеры тяжести и гнойного процесса;
• биохимия: билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, амилаза — оценка протоков и поджелудочной железы;
• МРХПГ или ЭРХПГ при подозрении на камни в протоках;
• КТ с контрастом при неясной картине и подозрении на осложнения;
• ЭКГ для исключения инфаркта миокарда у пожилых;
• тест на беременность у женщин перед операцией.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой, аппендицитом, правосторонней почечной коликой, пиелонефритом и нижнедолевой пневмонией. Сочетание боли в правом подреберье, лихорадки и УЗИ-признаков воспалённого пузыря с камнями подтверждает диагноз в большинстве случаев.

Лечение острого холецистита — хирургическое: отток желчи из воспалённого пузыря не восстановить без удаления камня, поэтому золотой стандарт — ранняя холецистэктомия.

Базовое лечение:

• госпитализация в хирургическое отделение, голод или щадящая диета;
• внутривенные инфузии и обезболивание;
• спазмолитики для снятия спазма сфинктеров;
• антибиотики внутривенно, покрывающие кишечную флору, курсом 4–7 дней;
• противорвотные и жаропонижающие по показаниям;
• контроль лейкоцитов, С-реактивного белка и билирубина в динамике;
• мониторинг признаков осложнений: желтухи, перитонита.

Хирургическое лечение:

• лапароскопическая холецистэктомия в первые 72 часа от начала приступа — оптимальная тактика;
• отсроченная холецистэктомия через 6–8 недель при тяжёлых сопутствующих болезнях;
• чрескожное дренирование пузыря (холецистостомия) у пациентов высокого риска как мост к операции;
• ЭРХПГ с рассечением сосочка при камнях в холедохе и холангите;
• конверсия в открытую операцию при плотных спайках и гангрене.

Чего делать нельзя: греть правое подреберье грелкой, «чистить пузырь» желчегонными сборами при приступе, откладывать операцию на «потом» — гангрена и перфорация развиваются в первые дни и резко ухудшают прогноз.

Профилактика острого холецистита — это контроль желчнокаменной болезни и пищевых привычек:

• плановая лапароскопическая холецистэктомия при симптомных камнях — до первого острого приступа;
• УЗИ брюшной полости раз в год при бессимптомных камнях;
• регулярное дробное питание без длительных голоданий и перееданий;
• ограничение жирной, жареной и острой пищи;
• контроль веса без резких диет и быстрого похудения;
• достаточная физическая активность;
• лечение дискинезии желчных путей и хронического холецистита у гастроэнтеролога;
• осторожность с желчегонными средствами при наличии камней — только по назначению врача.

Пациентам после холецистэктомии профилактика сводится к щадящему питанию в первые месяцы: желчь начинает поступать в кишку постоянно, и организму нужно время на адаптацию.

После лапароскопической холецистэктомии восстановление быстрое: выписка на 1–3 день, возвращение к работе через 7–14 дней. Первые 2–4 недели — щадящая диета с дробным питанием 5–6 раз в день, ограничением жирного, жареного и газированного; дальше рацион расширяется. Тяжести больше 5–7 кг и интенсивный спорт ограничивают на 3–4 недели.

После открытой операции реабилитация занимает 4–6 недель: раннее вставание, дыхательная гимнастика для профилактики пневмонии, ношение бандажа, ЛФК для укрепления мышц живота. Часть пациентов в первые месяцы отмечает послабление стула после жирной еды — обычно это проходит по мере адаптации желчевыделения.

Прогноз после ранней лапароскопической холецистэктомии отличный: летальность при неосложнённом холецистите минимальна, качество жизни не страдает. При осложнённых формах — гангрене, перфорации, у пожилых с диабетом — риск выше, поэтому важна своевременная операция. После выписки — контрольный осмотр хирурга через 2–4 недели, далее наблюдение у терапевта.

Если после жирной еды заболело справа под рёбрами и поднялась температура — не терпите и не грейте: запишитесь на приём к хирургу или вызовите скорую помощь. Ранняя лапароскопическая операция за несколько дней возвращает к обычной жизни без боли и приступов.