Острый панкреатит

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, возникающее при преждевременной активации панкреатических ферментов (трипсина и других) внутри органа: ферменты переваривают собственную ткань, формируются отёк, а при тяжёлом течении — некроз. Лёгкая отёчная форма составляет 80–85% случаев и заканчивается выздоровлением за 1–2 недели; тяжёлая сопровождается панкреонекрозом и системной воспалительной реакцией.

По классификации Атланта выделяют лёгкий и тяжёлый острый панкреатит; при тяжёлом развиваются стерильный или инфицированный панкреонекроз, жидкостные скопления и псевдокисты. По этиологии различают билиарный (камень протока), алкогольный, лекарственный, гипертриглицеридемический, пост-ЭРХПГ, травматический и идиопатический. В МКБ-10 кодируется рубрикой K85 с уточнением причины.

Отличать нужно от обострения хронического панкреатита, перфоративной язвы, острого холецистита, инфаркта миокарда с абдоминальной маской и мезентериального тромбоза. Ключевые критерии острого панкреатита — липаза (или амилаза) выше трёх норм в сочетании с характерной болью или картиной КТ.

Ведущий признак — сильная боль в верхней части живота с опоясывающим характером, которая появляется после застолья или алкоголя и не снимается обычными анальгетиками.

Характерные проявления:

• боль в эпигастрии с отдачей в спину, лопатки и за грудину, усиливающаяся в положении лёжа;
• многократная рвота, сначала желудочным содержимым, затем желчью, без облегчения;
• вздутие живота и задержка стула и газов;
• повышение температуры до 38°C и выше;
• учащённое сердцебиение, падение давления, слабость;
• сухость во рту и снижение упругости кожи при обезвоживании;
• синюшные пятна на боковых поверхностях живота и вокруг пупка при панкреонекрозе;
• желтушность кожи при билиарной причине с блоком протока;
• возбуждение или, наоборот, заторможенность при тяжёлой интоксикации.

При любой сильной опоясывающей боли в животе после алкоголя или жирной пищи нужно немедленно вызвать скорую помощь — острый панкреатит лечится только в больнице. Срочно госпитализация нужна при рвоте без облегчения, падении давления, спутанности сознания и появлении синюшных пятен на животе.

Причина острого панкреатита — преждевременная активация ферментов внутри железы, чаще всего из-за блокировки оттока панкреатического сока или токсического воздействия.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь: миграция камня в общий желчный проток с блоком фатерова соска — билиарный панкреатит;
• алкоголь и его суррогаты: типичный дебют через 1–2 суток после употребления;
• гипертриглицеридемия выше 11 ммоль/л — наследственная, при диабете, приёме эстрогенов;
• лекарства: азатиоприн, вальпроевая кислота, тиазидные диуретики, эстрогены;
• ЭРХПГ и операции на желчных путях — постпроцедурный панкреатит;
• травмы живота и хирургические повреждения железы;
• гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
• инфекции: эпидемический паротит, вирусы Коксаки, микоплазма;
• аутоиммунный панкреатит и наследственные мутации PRSS1 и CFTR.

Ускоряющие факторы: застолья с жирной и жареной пищей, сочетание алкоголя с жирной едой, ожирение, курение и желчнокаменная болезнь без планового лечения — у таких пациентов приступы часто повторяются.

Диагностику проводит хирург или гастроэнтеролог стационара; задачи — подтвердить панкреатит, оценить тяжесть и найти причину, чтобы предотвратить рецидив.

Программа обследования:

• липаза (или амилаза) крови выше трёхкратной нормы — ключевой биохимический критерий;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, гематокрит для оценки обезвоживания;
• С-реактивный белок и прокальцитонин — маркеры тяжести и инфекции;
• УЗИ брюшной полости: камни желчного пузыря, холедох, размеры железы, жидкость;
• КТ с контрастом на 2–4 сутки при тяжёлом течении — оценка некроза;
• биохимия: глюкоза, триглицериды, кальций, билирубин, АЛТ, мочевина, креатинин;
• ЭКГ для исключения инфаркта миокарда;
• МРХПГ после стихания острого периода при неясной причине;
• шкалы тяжести BISAP, APACHE II, Ranson для прогноза.

Дифференциальную диагностику проводят с перфоративной язвой, острым холециститом, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда и почечной коликой. Повышение АЛТ более чем в три раза при билирубинемии указывает на билиарную природу приступа.

Лечение острого панкреатита проводят только в стационаре: основа — покой железы, массивная инфузионная терапия и адекватное обезболивание.

Базовое лечение:

• строгий голод первые 2–3 суток при лёгкой форме, затем раннее энтеральное питание через зонд или жидкой пищей;
• интенсивная внутривенная инфузия солевых растворов в первые часы — ключевой фактор исхода;
• обезболивание: спазмолитики и анальгетики, при выраженной боли — сильнодействующие препараты по показаниям;
• противорвотные препараты;
• кислород и контроль сатурации;
• при билиарном панкреатите с холангитом — антибиотики и срочная ЭРХПГ с рассечением сосочка;
• контроль глюкозы крови и инсулин при необходимости;
• профилактика тромбозов у лежачих пациентов;
• полный отказ от алкоголя навсегда.

Хирургическое лечение:

• дренирование инфицированного панкреонекроза по принципу step-up: сначала чрескожные и лапароскопические методики;
• минимальноинвазивная некрэктомия после отграничения некроза — не раньше 3–4 недели;
• лапароскопическая холецистэктомия при билиарной причине в эту же или следующую госпитализацию;
• дренирование псевдокист и абсцессов.

Чего делать нельзя: лечить приступ дома «минералкой и но-шпой», ставить грелку на живот, есть и пить до осмотра врача, возвращаться к алкоголю после выписки — каждый повторный приступ тяжелее предыдущего.

Профилактика острого панкреатита — это контроль его причин:

• полный отказ от алкоголя — главный модифицируемый фактор;
• плановая лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни с приступами;
• контроль триглицеридов крови, при высоких уровнях — диета и препараты;
• осторожность с лекарствами, способными повреждать железу, — принимать только по назначению;
• лечение ожирения и диабета;
• регулярное питание небольшими порциями с ограничением жирного и жареного;
• УЗИ брюшной полости раз в год при патологии желчных путей;
• отказ от курения.

Пациентам после первого приступа обязательна консультация гастроэнтеролога через 4–6 недель с поиском причины: без её устранения риск рецидива в течение года достигает 20–30%.

После лёгкого острого панкреатита восстановление занимает 2–4 недели: в стационаре питание постепенно расширяют от жидкого к обычному с ограничением жира, после выписки 4–6 недель соблюдается щадящая диета с дробным питанием 5–6 раз в день без алкоголя, жареного и острого. Ферментные препараты назначаются временно при признаках недостаточности.

После тяжёлого панкреатита с некрозом реабилитация длится 3–6 месяцев и включает восстановление массы тела, нутритивную поддержку, контроль гликемии — нередко развивается транзиторный или стойкий диабет, дозированную ЛФК и физиотерапию. После дренирующих операций нужно наблюдение хирурга с контрольными КТ. При отказе от алкоголя важна поддержка нарколога и психотерапевта.

Прогноз при лёгкой форме благоприятный: летальность менее 1%, железа полностью восстанавливает функцию. При панкреонекрозе летальность достигает 15–30%, а при инфицированном некрозе — выше. Ключевые условия благоприятного исхода — устранение причины (камней, алкоголя, гипертриглицеридемии) и наблюдение у гастроэнтеролога с контролем ферментов, глюкозы и УЗИ раз в 6–12 месяцев.

Если после застолья появилась опоясывающая боль в животе, а рвота не приносит облегчения — немедленно вызывайте скорую помощь. Ранняя госпитализация и правильное лечение острого панкреатита спасают жизнь и позволяют сохранить функцию поджелудочной железы.