Острый живот

Острый живот — собирательный термин неотложной абдоминальной хирургии: комплекс симптомов, указывающий на катастрофу в брюшной полости — воспаление, перфорацию полого органа, внутрибрюшное кровотечение или нарушение проходимости кишечника. Ядро синдрома — интенсивная боль в сочетании с симптомами раздражения брюшины: напряжением мышц и резкой болезненностью при отнятии руки после надавливания. Это прямое показание к неотложному хирургическому обследованию.

Основные группы причин: воспалительные (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, гнойный сальпингит), перфоративные (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация кишки), обтурационные (кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа, инвагинация), кровотечения (разрыв кисты яичника, внематочная беременность, разрыв селезёнки) и сосудистые катастрофы (мезентериальный тромбоз, разрыв аневризмы аорты). В МКБ-10 состояние кодируется R10.0 (острый живот), а после верификации — кодом конкретного заболевания.

Главная особенность острого живота — динамика: за часы боль нарастает, к ней присоединяются лихорадка, рвота, тахикардия и признаки перитонита. Поэтому «выжидать» такую боль дома нельзя: каждый час промедления при перфорации или ущемлении ухудшает прогноз.

Ведущий признак — внезапная или нарастающая боль в животе, которая не уменьшается и усиливается при движении, кашле и попытке сменить положение.

Характерные проявления:

• интенсивная постоянная или схваткообразная боль в животе длительностью больше 2–3 часов;
• напряжение мышц передней брюшной стенки, «доскообразный» живот при перфорации;
• усиление боли при отнятии руки после надавливания — симптом раздражения брюшины;
• тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения;
• задержка стула и газов или кровянистый стул при непроходимости и инфаркте кишки;
• бледность, холодный пот, учащённое сердцебиение;
• повышение температуры до 38–39°C при воспалительных причинах;
• вынужденное положение на боку с приведёнными к животу коленями;
• головокружение и обморок, кровянистые выделения у женщин при внутрибрюшном кровотечении.

При любой боли в животе длительностью больше 2–3 часов без улучшения нужно вызвать скорую помощь и не принимать обезболивающие до осмотра. Немедленно звоните в скорую при боли с доскообразным напряжением живота, повторной рвотой, кровянистым стулом или выделениями, обмороке — это признаки перфорации, кровотечения или непроходимости.

Причина острого живота всегда конкретна: это то или иное хирургическое заболевание, которое привело к раздражению брюшины или нарушению работы кишечника.

Основные причины и факторы риска:

• острый аппендицит — самая частая причина у детей и взрослых до 40 лет;
• прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне язвенной болезни и приёма НПВС;
• острый панкреатит после алкоголя и жирной пищи;
• острый холецистит при желчнокаменной болезни;
• острая кишечная непроходимость: спайки после операций, грыжи, опухоли;
• внематочная беременность и разрыв кисты яичника у женщин;
• мезентериальный тромбоз у пожилых с мерцательной аритмией и атеросклерозом;
• дивертикулит толстой кишки после 50 лет;
• ущемлённая паховая, пупочная или бедренная грыжа.

Ухудшают прогноз запоздалое обращение с надеждой «само пройдёт», приём обезболивающих и спазмолитиков до осмотра, которые стирают картину, грелка на живот, ускоряющая перитонит, а также еда и питьё, затрудняющие экстренную операцию под наркозом.

Диагностику выполняет хирург приёмного отделения, задача — за минимальное время установить причину и решить, нужна ли операция.

Программа обследования:

• осмотр хирурга с определением симптомов раздражения брюшины и локализации боли;
• общий анализ крови, С-реактивный белок, глюкоза;
• биохимия: амилаза, липаза, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты;
• УЗИ брюшной полости и малого таза: свободная жидкость, камни, состояние червеобразного отростка;
• тест на беременность (ХГЧ) у всех женщин фертильного возраста;
• обзорная рентгенография брюшной полости: свободный газ под диафрагмой, уровни жидкости при непроходимости;
• КТ брюшной полости с контрастом при неясной картине у стабильного пациента;
• ЭКГ для исключения инфаркта миокарда с абдоминальной маской;
• диагностическая лапароскопия при сохраняющейся неопределённости.

Дифференциальную диагностику проводят с почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной пневмонией, пищевым отравлением и гинекологическими болями вне катастрофы. Ключевой принцип: пока не исключён острый живот, пациент требует наблюдения хирурга, а не домашнего лечения.

Лечение острого живота — экстренное хирургическое: консервативная тактика допустима лишь на короткое время подготовки к операции и при отдельных состояниях под непрерывным наблюдением хирурга.

Базовое лечение:

• полный запрет на еду и питьё до решения хирурга;
• внутривенные инфузии для коррекции обезвоживания и электролитов;
• обезболивание и антибиотики после осмотра хирурга и постановки диагноза;
• зонд в желудок при рвоте и непроходимости;
• катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза;
• профилактика тромбозов у лежачих пациентов;
• мониторинг давления, пульса и сатурации;
• консервативная тактика отдельных форм по решению хирурга: ограниченный аппендикулярный инфильтрат, лёгкий панкреатит под наблюдением.

Хирургическое лечение:

• экстренная лапароскопия: аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, рассечение спаек;
• лапаротомия при перитоните, массивном кровотечении и обширных повреждениях;
• операции при ущемлённой грыже, инвагинации, внематочной беременности;
• промывание брюшной полости и дренирование гнойных очагов.

Чего делать нельзя: пить обезболивающие и спазмолитики до осмотра хирурга, греть живот, ставить клизмы и слабительные при острой боли, есть и пить до осмотра — каждое из этих действий задерживает диагноз и ухудшает исход.

Предотвратить сам синдром сложно, но можно сильно снизить риск его хирургических причин:

• плановое лечение язвенной болезни и эрадикация хеликобактера;
• своевременная лапароскопическая холецистэктомия при симптомных камнях;
• обследование и лечение грыж до появления признаков ущемления;
• профилактика спаечной болезни после операций на животе;
• отказ от алкоголя — профилактика панкреатита;
• контроль аритмии и атеросклероза у пожилых — профилактика мезентериального тромбоза;
• плановое наблюдение у гинеколога с УЗИ малого таза;
• обращение к гастроэнтерологу при хронических болях в животе вместо самолечения.

Главное правило профилактики осложнений — не переносить острую боль в животе «на ногах»: чем раньше операция при катастрофе, тем проще она и тем лучше исход.

Восстановление после экстренной лапароскопии занимает 1–2 недели, после лапаротомии — 4–6 недель: первые дни — капельницы, обезболивание и ранняя активизация, обычно уже на 1–2 сутки пациент встаёт, что снижает риск спаек и тромбозов. Дренажи удаляются по мере снижения отделяемого, швы — на 7–10 день.

Дальнейшая реабилитация включает щадящую диету с постепенным расширением: бульоны и протёртые блюда в первые дни, затем полноценное питание с достаточным белком для заживления. Физические нагрузки ограничивают 4–8 недель в зависимости от объёма операции; дыхательная гимнастика и ЛФК начинаются с первых суток. При обширных вмешательствах и перитоните добавляются курс физиотерапии и контроль анализов.

Прогноз при раннем хирургическом лечении хороший: летальность при аппендиците до перфорации минимальна, тогда как при разлитом перитоните и позднем обращении она кратно возрастает. Плановый осмотр хирурга через 1 и 6 месяцев нужен всем после экстренных операций, особенно при признаках спаечной болезни.

Если боль в животе нарастает, живот напряжён, а рвота не прекращается — не глотайте таблетки и не ждите утра: вызывайте скорую помощь. Экстренная хирургия сегодня оперирует лапароскопически: малая травма, быстрое восстановление и максимальные шансы на полное выздоровление при раннем обращении.