Панкреатит

Панкреатит — группа заболеваний поджелудочной железы, при которых панкреатические ферменты активируются преждевременно и повреждают орган. Острый панкреатит — внезапное воспаление с болью и интоксикацией, чаще всего заканчивающееся полным восстановлением. Хронический панкреатит — необратимое прогрессирующее воспаление с фиброзом: железа постепенно теряет экзокринную функцию (переваривание пищи) и эндокринную (выработка инсулина), формируются псевдокисты, кальцинаты и сужения протоков.

По этиологии выделяют билиарный панкреатит (на фоне желчнокаменной болезни), алкогольный, наследственный (мутации PRSS1, CFTR), аутоиммунный, гипертриглицеридемический, лекарственный и обструктивный. В МКБ-10 острый панкреатит кодируется рубрикой K85, хронический — K86.0 (алкогольной этиологии) и K86.1 (другой хронический панкреатит).

Отличать хронический панкреатит нужно от язвенной болезни, синдрома раздражённого кишечника и рака поджелудочной железы — последний чаще развивается именно на фоне хронического воспаления и маскируется под обострение. Отличительные признаки панкреатита — связь боли с приёмом пищи и алкоголя, стеаторея и кальцинаты железы на КТ.

Ведущий симптом — боль под ложечкой слева или справа, отдающая в спину, которая появляется через 30–90 минут после еды, особенно жирной и алкогольной.

Характерные проявления:

• боль в верхней части живота с опоясывающим характером, усиливающаяся лёжа и уменьшающаяся сидя с наклоном вперёд;
• тошнота, тяжесть и вздутие после еды;
• обильный светлый кашицеобразный стул с жирным блеском и резким запахом — стеаторея;
• похудание при сохранном аппетите;
• жажда и сухость во рту при развитии диабета;
• сухость кожи, ломкость волос, ухудшение сумеречного зрения при дефиците жирорастворимых витаминов;
• слабость и утомляемость;
• желтушность при блоке желчных протоков воспалённой головкой железы;
• при псевдокистах — постоянная тяжесть в животе и пальпируемое образование.

Обратитесь к гастроэнтерологу при повторяющихся болях под ложечкой после еды, жирном стуле и снижении веса. Немедленно вызывайте скорую помощь при внезапной интенсивной опоясывающей боли с рвотой без облегчения и температурой — это признаки острого панкреатита, требующего госпитализации.

Причина панкреатита — повреждение клеток железы активированными ферментами; в большинстве случаев виновны алкоголь и желчнокаменная болезнь.

Основные причины и факторы риска:

• алкоголь даже в умеренных дозах при регулярном употреблении — главная причина хронической формы;
• желчнокаменная болезнь и патология фатерова соска — основная причина острых и билиарных рецидивов;
• курение — усиливает повреждение и кальцификацию железы;
• наследственные мутации PRSS1, CFTR, SPINK1 — семейные формы с ранним дебютом;
• гипертриглицеридемия выше 11 ммоль/л;
• лекарства: азатиоприн, вальпроаты, тиазидные диуретики, эстрогены;
• аутоиммунный панкреатит в сочетании с IgG4-связанными заболеваниями;
• гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
• травмы и операции на железе, камни панкреатического протока.

Ускоряющие факторы: жирная и жареная пища большими порциями, застолья, обострения желчнокаменной болезни, ожирение и дефицит белка в рационе — уже частично разрушенная железа отвечает болью на каждую погрешность.

Лечением занимается гастроэнтеролог; задачи обследования — подтвердить воспаление, оценить функцию железы (переваривание жиров, выработку инсулина) и найти причину.

Программа обследования:

• амилаза и липаза крови при обострении;
• эластаза-1 кала — оценка экзокринной функции железы;
• копрограмма: нейтральный жир, мыла, непереваренные мышечные волокна;
• биохимия: глюкоза, триглицериды, кальций, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ;
• УЗИ брюшной полости: размеры и плотность железы, камни желчного пузыря, протоки, псевдокисты;
• КТ с контрастом при подозрении на осложнения и кальцинаты;
• МРХПГ — карта панкреатических протоков: стриктуры, камни, изменения главного протока;
• ЭндоУЗИ с биопсией при неясной картине и дифференциальной диагностике с раком, по показаниям CA 19-9;
• IgG4 крови при подозрении на аутоиммунный панкреатит.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, раком поджелудочной железы, холангитом, желчнокаменной коликой и синдромом раздражённого кишечника. Кальцинаты железы, расширение протока и псевдокисты на КТ практически подтверждают хронический панкреатит.

Лечение хронического панкреатита строится на трёх столпах: устранить причину, снять боль, заместить потерянные функции ферментами и инсулином.

Базовое лечение:

• полный пожизненный отказ от алкоголя и курения;
• диета: дробное питание 5–6 раз в день, ограничение жиров и простых углеводов, достаточный белок;
• ферментные препараты с панкреатином в капсулах: основная доза с основными приёмами пищи, подбор по жирности стула;
• обезболивание: спазмолитики, НПВС короткими курсами, при упорной боли — схемы гастроэнтеролога;
• снижение кислотности желудка ингибиторами протонной помпы для эффективности ферментов;
• заместительная терапия витаминами A, D, E, K, железом и B12 при дефицитах;
• контроль гликемии и лечение диабета: от диеты и метформина до инсулина;
• лечение сопутствующей желчнокаменной болезни.

Хирургическое лечение:

• дренирование псевдокист и абсцессов эндоскопически или лапароскопически;
• операции на протоках: продольная панкреатоеюностомия при расширении главного протока;
• резекция железы при псевдотуморозном панкреатите и невозможности исключить рак;
• ЭРХПГ со стентированием стриктур протоков;
• денервация чревного сплетения при упорной боли.

Чего делать нельзя: пить алкоголь в любой форме, голодать надолго без врачебного контроля, самостоятельно отменять ферменты при улучшении и игнорировать падение веса — недоедание при панкреатите ускоряет все осложнения.

Профилактика панкреатита и его рецидивов — в первую очередь трезвость и контроль желчных путей:

• полный отказ от алкоголя и курения;
• плановое лечение желчнокаменной болезни до развития приступов;
• дробное питание с ограничением жирного, жареного и копчёного;
• контроль триглицеридов и глюкозы крови;
• поддержание нормального веса;
• приём лекарств, влияющих на железу, только по назначению и под контролем;
• УЗИ брюшной полости раз в год при хроническом панкреатите;
• регулярный приём ферментов по схеме — профилактика недоедания и обострений;
• осмотр гастроэнтеролога каждые 6–12 месяцев.

Пациентам с хроническим панкреатитом важно раз в год контролировать глюкозу и витамин D, а при изменении стула — своевременно корректировать дозу ферментов.

Восстановление после обострения занимает 2–6 недель: питание расширяется постепенно, ферментная поддержка подбирается по стулу, боль уходит за первые дни правильной терапии. Курсы санаторно-курортного лечения с минеральными водами и диетотерапией вне обострения помогают закрепить ремиссию.

В межприступный период показаны дозированные физические нагрузки, ЛФК, отказ от ночных перееданий; питание 5–6 раз в день небольшими порциями остаётся на всю жизнь. При развитии диабета подключается обучение в школе диабета и самоконтроль глюкозы. При упорной боли работает мультидисциплинарная схема: гастроэнтеролог, хирург, при необходимости — специалист по денервации чревного сплетения.

Прогноз зависит от приверженности: при полном отказе от алкоголя и адекватной ферментной терапии большинство пациентов живут десятилетиями без тяжёлых осложнений; продолжающееся употребление спиртного за 10–15 лет приводит к выраженной недостаточности железы, диабету и повышенному риску рака. Контроль у гастроэнтеролога — каждые 6 месяцев с УЗИ и анализами.

Если боль под ложечкой появляется после еды, а стул стал жирным и обильным — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Правильно подобранные диета, ферменты и отказ от алкоголя снимают боль и позволяют жить полноценной жизнью с панкреатитом.