Перфорация желудка

Перфорация желудка — разрыв всех слоёв стенки органа с выходом содержимого в свободную брюшную полость. В 85–90% случаев причина — хроническая или острая язва желудка; реже виновны распадающаяся опухоль, ожог, травма и инструментальные повреждения при ЭГДС. Кислота и пепсин вызывают химический перитонит, который за 6–12 часов сменяется бактериальным с кишечной флорой.

По происхождению выделяют перфорацию язвенную (хроническая язва на фоне нелеченой болезни), симптоматическую (НПВС и стероиды у пожилых), опухолевую и травматическую. По локализации — перфорация передней стенки с разлитым перитонитом и задней стенки, где содержимое скапливается в сальниковой сумке с более стёртой картиной. В МКБ-10 кодируется рубриками K25.1 и K25.5 (язва желудка с перфорацией), при опухолевой причине — кодом новообразования.

Отличать нужно от острого панкреатита, где боль опоясывающая и живот мягче, холецистита, инфаркта миокарда с абдоминальной маской и мезентериального тромбоза. Решающие признаки — свободный газ под диафрагмой на рентгеновском снимке и доскообразное напряжение живота.

Ведущий признак — внезапная максимально интенсивная кинжальная боль под ложечкой, которая возникает среди полного благополучия или на фоне привычных язвенных болей.

Характерные проявления:

• резчайшая боль в эпигастрии с отдачей в правое плечо и лопатку, возникающая мгновенно;
• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;
• вынужденное положение на боку с приведёнными коленями и боязнь пошевелиться;
• бледность, холодный пот, падение давления в первые минуты — шоковая реакция;
• повторная рвота;
• задержка стула и газов;
• исчезновение печёночной тупости при перкуссии из-за свободного газа;
• через 6–12 часов — мнимое облегчение с утиханием боли и началом разлитого перитонита: нарастают интоксикация, температура и тахикардия;
• вздутие живота и притупление в отлогих местах при скоплении выпота.

При внезапной кинжальной боли в животе немедленно вызывайте скорую помощь — перфорация оперируется в первые часы. Особо опасно мнимое улучшение через несколько часов после боли: за ним следует разлитой перитонит с сепсисом, когда операция уже не всегда спасает.

Причина перфорации желудка — разрушение стенки органа до сквозного дефекта; в подавляющем большинстве случаев это результат язвенной болезни.

Основные причины и факторы риска:

• хроническая язва желудка с глубоким дефектом стенки — главная причина;
• инфекция Helicobacter pylori, поддерживающая язвообразование;
• длительный приём НПВС и аспирина, особенно у пожилых и в сочетании со стероидами;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• мужской пол и возраст 30–50 лет — пиковая группа;
• распадающийся рак желудка;
• глубокие стрессовые язвы при ожогах, травмах, сепсисе и тяжёлых операциях;
• психоэмоциональные перегрузки и резкие физические усилия на фоне язвы;
• погрешности в диете и застолья как триггеры перфорации.

Ухудшающие факторы: игнорирование желудочных болей и самолечение содой, приём обезболивающих без гастропротекции при язве, позднее обращение за помощью — первые 6 часов от перфорации дают наилучшие результаты операции.

Диагностику выполняет хирург приёмного отделения; задача — максимально быстро подтвердить перфорацию и отправить пациента в операционную, обследование занимает минуты.

Программа обследования:

• осмотр хирурга: характер боли, доскообразное напряжение, исчезновение печёночной тупости;
• обзорная рентгенография брюшной полости стоя: свободный газ под диафрагмой — классический признак;
• УЗИ брюшной полости: свободная жидкость и газ, исключение других причин;
• общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин;
• биохимия: амилаза, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты;
• КТ с контрастом при неясной картине у стабильных пациентов;
• ЭКГ для исключения инфаркта миокарда;
• ЭГДС экстренно — только по отдельным показаниям, чаще диагноз ставится без неё;
• тест на Helicobacter pylori после стабилизации для последующего лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, холециститом, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда и разрывом аневризмы аорты. Сочетание внезапной кинжальной боли, доскообразного живота и свободного газа под диафрагмой практически не оставляет сомнений в диагнозе.

Лечение перфорации желудка — только экстренная операция: консервативно закрыть дефект нельзя, антибиотики лишь дополняют хирургию.

Базовое лечение:

• инфузионная терапия для стабилизации давления;
• антибиотики широкого спектра внутривенно;
• обезболивание и кислород;
• зонд в желудок с эвакуацией содержимого;
• полный запрет на еду и питьё;
• мониторинг давления, пульса и сатурации.

Хирургическое лечение:

• ушивание перфоративной язвы лапароскопически или через минидоступ с подшиванием сальника — стандарт при неосложнённой перфорации;
• иссечение язвы с биопсией при подозрении на рак, резекция желудка при подтверждении опухоли;
• резекция при гигантских перфорациях и каллёзных язвах;
• промывание брюшной полости и дренирование;
• программируемые повторные санации при разлитом гнойном перитоните.

Чего делать нельзя: глушить боль спазмолитиками и анальгетиками, ждать, что прорвётся само, есть и пить до осмотра хирурга, соглашаться на консервативное лечение без операции при доказанной перфорации — каждый час промедления наращивает смертность.

Профилактика перфорации — это качественное лечение язвенной болезни и контроль факторов риска:

• эрадикация Helicobacter pylori при установленной язве — курс антибактериальной терапии по схеме гастроэнтеролога;
• полный курс противоязвенной терапии с контрольной ЭГДС и подтверждением заживления язвы;
• приём НПВС только по показаниям и при необходимости — с гастропротекторами;
• отказ от курения и алкоголя;
• регулярное питание без больших перерывов;
• ЭГДС при желудочных болях дольше 2 недель;
• ЭГДС и колоноскопия по возрастному скринингу для раннего выявления опухолей;
• обследование при болях натощак — именно такие язвы чаще перфорируют.

Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе нужно помнить правило: внезапная кинжальная боль — сигнал немедленно вызвать скорую, а не ждать утра.

После лапароскопического ушивания перфорации восстановление занимает 2–3 недели: выписка через 5–7 дней, затем домашний режим с ограничением тяжестей на месяц. После открытых операций и при перитоните восстановление длится 4–8 недель с дренажами, парентеральным питанием и контролем анализов. Питание начинается на 2–3 день: жидкое и протёртое, дробное, с постепенным расширением к щадящей диете.

Обязательный этап — лечение причины: курс эрадикации хеликобактера через 2–4 недели после операции, контрольная ЭГДС с биопсией через 6–8 недель для подтверждения заживления язвы, отказ от НПВС и курения. Физическая активность наращивается постепенно, ЛФК начинается ещё в стационаре.

Прогноз при операции в первые 6–12 часов благоприятный: летальность не превышает 1–3%, большинство пациентов полностью выздоравливают. При позднем обращении с разлитым перитонитом летальность возрастает до 10–30%, особенно у пожилых. После выписки — осмотр хирурга через 2 недели и наблюдение у гастроэнтеролога с контрольной ЭГДС.

Если в животе внезапно возникла кинжальная боль, а мышцы живота окаменели — не принимайте обезболивающих и сразу вызывайте скорую помощь. Своевременная операция при перфорации желудка в подавляющем большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.