Перитонит

Перитонит — воспаление брюшины, возникающее при попадании в свободную брюшную полость инфекции, кишечного содержимого, желчи, крови или агрессивных жидкостей. Брюшина реагирует бурно: развиваются экссудация, парез кишечника, тяжёлая интоксикация и полиорганная недостаточность. По распространённости выделяют местный, диффузный и разлитой перитонит; по происхождению — первичный (спонтанный бактериальный при циррозе с асцитом) и вторичный (аппендикулярный, язвенный, холецистогенный, послеоперационный, гинекологический); по характеру выпота — серозный, фибринозный, гнойный и геморрагический.

Особая форма — панкреатогенный перитонит при панкреонекрозе, когда ферменты, а затем и инфекция выходят в полость живота. В МКБ-10 перитонит кодируется рубрикой K65 (K65.0 — острый перитонит, K65.2 — спонтанный бактериальный перитонит), вторичные формы — также кодом основного заболевания.

Отличать перитонит нужно от ограниченных абсцессов брюшной полости, кишечной непроходимости без перфорации и псевдоперитонита при уремии и инфаркте миокарда. Ключевой хирургический симптомокомплекс — напряжение брюшной стенки с положительным симптомом Щёткина — Блюмберга: боль резко усиливается при быстром отнятии руки после медленного надавливания.

Ведущий признак — постоянная интенсивная боль по всему животу с резким напряжением мышц брюшной стенки, которая усиливается при малейшем движении и кашле.

Характерные проявления:

• боль по всему животу, усиливающаяся при движении, повороте и натуживании;
• напряжение мышц передней брюшной стенки вплоть до доскообразного живота;
• положительный симптом Щёткина — Блюмберга — резкая боль при отнятии руки;
• многократная рвота, не приносящая облегчения;
• задержка стула и газов из-за пареза кишечника;
• температура 38,5–40°C с ознобом;
• учащённое сердцебиение 100–130 ударов, падение давления;
• сухой обложенный язык и жажда;
• вынужденное положение на боку с поджатыми коленями и нарастающая спутанность сознания при интоксикации.

При подозрении на перитонит скорую помощь вызывают немедленно — счёт идёт на часы. Особая тревога: боль, которая внезапно затихла после нескольких часов жуткой боли (мнимое улучшение при прободении), рвота с кровью или примесью кала, падение давления и обморок.

Причина перитонита — попадание бактерий и агрессивных жидкостей в свободную брюшную полость; практически всегда это осложнение другого заболевания.

Основные причины и факторы риска:

• перфорация полого органа: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• деструктивный аппендицит с прорывом гноя;
• перфорация дивертикула толстой кишки;
• прободение опухоли кишечника;
• некроз и перфорация кишки при непроходимости и мезентериальном тромбозе;
• прорыв гнойного холецистита и панкреонекроза;
• внематочная беременность и гнойные воспаления матки и придатков;
• послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомозов;
• травмы живота с повреждением полых органов, спонтанный бактериальный перитонит при циррозе.

Ухудшающие факторы: позднее обращение, пожилой возраст, сахарный диабет, иммунодефицит, приём гормонов и цитостатиков, сопутствующая сердечная и почечная недостаточность — все они ускоряют переход местного воспаления в разлитой перитонит с сепсисом.

Диагностику выполняет хирург приёмного отделения; задача — за считанные минуты подтвердить перитонит, найти источник и отправить пациента в операционную.

Программа обследования:

• осмотр хирурга: симптомы раздражения брюшины, характер боли, пульс, давление;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево; С-реактивный белок и прокальцитонин;
• биохимия: мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты, амилаза, билирубин;
• УЗИ брюшной полости и малого таза: свободная жидкость и газ, у женщин — состояние придатков; тест на беременность;
• обзорная рентгенография живота стоя: свободный газ под диафрагмой при перфорации;
• КТ с контрастом у стабильных пациентов с неясным источником;
• ЭКГ у пожилых для исключения инфаркта миокарда с абдоминальной маской;
• лапароцентез с анализом выпота при асците;
• диагностическая лапароскопия при сохраняющейся неопределённости.

Дифференциальную диагностику проводят с кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда, базальной пневмонией, почечной коликой и уремией. Окончательный вердикт ставит операция: во время лапароскопии или лапаротомии оцениваются характер, распространённость и источник выпота.

Лечение перитонита — экстренная операция с одновременной интенсивной терапией: промедление на часы недопустимо.

Базовое лечение:

• инфузионная терапия в больших объёмах для стабилизации давления и электролитов;
• антибиотики широкого спектра внутривенно — стартово до операции, далее по посевам;
• обезболивание, кислород, профилактика тромбозов;
• зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь с контролем диуреза;
• вазопрессоры при шоке;
• профилактика стресс-язв;
• подготовка к операции не должна её задерживать: оптимально — в пределах 1–2 часов.

Хирургическое лечение:

• устранение источника: аппендэктомия, ушивание перфорации, резекция нежизнеспособной кишки;
• санация брюшной полости: удаление выпота и фибрина, промывание антисептиками;
• дренирование всех отделов живота для оттока экссудата;
• программируемые повторные санации при тяжёлом разлитом перитоните;
• формирование стомы при невозможности восстановить проходимость кишки;
• консервативное лечение антибиотиками с парацентезами при спонтанном бактериальном перитоните на фоне цирроза.

Чего делать нельзя: глушить боль анальгетиками дома и пережидать ночь, греть живот, ставить клизмы, есть и пить — всё это превращает операбельный перитонит в смертельный сепсис.

Перитонит — осложнение, поэтому профилактика сводится к своевременному лечению его причин:

• отказ от откладывания операции при аппендиците, ущемлённой грыже и непроходимости;
• плановое лечение язвенной болезни с эрадикацией хеликобактера;
• своевременная диагностика опухолей кишечника — колоноскопия по возрастному скринингу;
• контроль хронического панкреатита и желчнокаменной болезни;
• наблюдение у гастроэнтеролога после операций на ЖКТ, особенно при анастомозах;
• при циррозе с асцитом — регулярные осмотры с профилактикой спонтанного бактериального перитонита;
• обращение за помощью в первые часы острой боли в животе;
• обследование любых травм живота, даже при лёгком ударе.

Ключевое правило — не дать острому животу дойти до перфорации: каждая задержка обращения за помощью увеличивает летальность в разы.

Восстановление после перитонита — самый длительный этап: из реанимации пациент попадает в отделение с продолжением антибиотиков, нутритивной поддержкой — нередко парентерально и через зонд — и постоянным мониторингом. Первые недели уходят на борьбу с парезом кишечника, восстановление проходимости ЖКТ и заживление; дренажи удаляются по мере стихания отделяемого.

Дальнейшая реабилитация занимает 2–6 месяцев: высокобелковое питание для заживления, дозированная ЛФК с первых недель, физиотерапия для профилактики спаек, восстановление массы тела. При сформированной стоме подключаются специалисты по стомированному пациенту, закрытие стомы выполняется планово через 3–6 месяцев. Спайки после перитонита — частая проблема, поэтому важно раннее вставание и дозированное движение; при спаечной непроходимости выполняется рассечение спаек.

Прогноз зависит от распространённости и источника: при раннем оперированном местном перитоните выживаемость высокая, при разлитом гнойном с сепсисом летальность достигает 20–40%, у пожилых с полиорганной недостаточностью — выше. После выписки обязательны осмотры хирурга через 1, 3 и 6 месяцев с контролем анализов и УЗИ брюшной полости.

Если боль в животе стала тотальной, живот напряжён как доска, а рвота не прекращается — не глушите боль таблетками и сразу вызывайте скорую помощь. Современная экстренная хирургия и реанимация спасают пациентов даже при тяжёлом перитоните, если помощь пришла вовремя.