Пилоростеноз

Пилоростеноз — сужение привратника, мышечного клапана на выходе из желудка. У младенцев это гипертрофический пилоростеноз: мышцы привратника утолщаются и пережимают канал, пища не проходит, желудок растягивается и опорожняется рвотой. У взрослых стеноз чаще приобретённый — рубцовый после язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, реже опухолевый или воспалительный при болезни Крона и панкреатите.

По степени выделяют компенсированный стеноз (задержка эвакуации при сохранном самочувствии), субкомпенсированный (частая рвота, снижение веса) и декомпенсированный (постоянная рвота, обезвоживание, истощение). В МКБ-10 врождённый гипертрофический пилоростеноз кодируется Q40.0, стеноз привратника у взрослых — K31.1 (гипертрофический пилоростеноз у взрослых).

Отличать нужно от пилороспазма — функционального спазма без утолщения мышц, который проходит на спазмолитиках, гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев и ахалазии кардии у взрослых. Верные признаки гипертрофического стеноза у младенца — прощупываемое плотное образование «олива» в эпигастрии и утолщённый пилор на УЗИ.

Ведущий признак — рвота непереваренной пищей: у младенцев она выглядит как фонтан после каждого кормления, у взрослых — рвота застойным содержимым с запахом еды, съеденной накануне.

Характерные проявления:

• у младенцев на 2–8 неделе жизни — обильная рвота фонтаном через 15–30 минут после каждого кормления;
• упорный голод и жадное сосание сразу после рвоты;
• снижение веса и обезвоживание: запавший родничок, сухость кожи, редкие мочеиспускания;
• видимая перистальтика желудка — волны по животу слева направо после кормления;
• плотное оливовидное образование в правом верхнем отделе живота у младенцев;
• скудный стул из-за нехватки пищи;
• у взрослых — чувство переполненного желудка после малых порций;
• отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной много часов назад;
• похудание, слабость и судороги при выраженной потере калия и хлора.

Если рвота у младенца повторяется после каждого кормления — покажите ребёнка педиатру в тот же день. Взрослому с рвотой застойной пищей нужно обратиться к гастроэнтерологу для ЭГДС. Немедленно вызывайте скорую помощь при признаках обезвоживания у младенца: вялость, запавший родничок, отсутствие мочи больше 8 часов.

Причины пилоростеноза различаются у младенцев и взрослых: у первых — врождённое утолщение мышц привратника, у вторых — рубцы и опухоли, суживающие выход из желудка.

Основные причины и факторы риска:

• врождённый гипертрофический пилоростеноз: утолщение мышечного слоя привратника у младенцев;
• мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек;
• наследственность: риск выше у первенцев и детей родителей с пилоростенозом;
• рубцовый стеноз после многолетней язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — главная причина у взрослых;
• рак антрального отдела желудка и привратника;
• воспалительный стеноз при болезни Крона;
• сдавление извне: опухоли поджелудочной железы, кисты;
• приём НПВС и курение как факторы язвообразования у взрослых;
• редко — инфильтративные заболевания стенки желудка.

Усугубляющие факторы у взрослых: нелеченая язвенная болезнь с хеликобактером, самостоятельный приём обезболивающих и откладывание ЭГДС при желудочных жалобах — рубцовый стеноз развивается годами незаметно.

У младенцев диагноз ставится педиатром и детским хирургом, у взрослых — гастроэнтерологом и хирургом; задачи — подтвердить сужение, оценить его степень и найти причину.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией «оливы» и наблюдением за перистальтикой желудка у младенцев;
• УЗИ привратника у детей: утолщение мышечного слоя более 3–4 мм, удлинение канала;
• биохимия крови у младенцев: хлор, калий, натрий — типичный гипохлоремический гипокалиемический алкалоз;
• ЭГДС у взрослых: оценка сужения, биопсия для исключения опухоли;
• рентгенография желудка с барием: задержка эвакуации и сужение канала привратника;
• тест на Helicobacter pylori и биохимия крови у взрослых: оценка питания и электролитов;
• КТ брюшной полости при подозрении на опухоль и сдавление извне;
• ЭКГ перед операцией;
• контроль веса и диуреза в динамике.

Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, гастроэзофагеальным рефлюксом у младенцев, ахалазией кардии, гастропарезом при диабете и опухолями желудка. УЗИ у детей решает вопрос за считанные минуты: утолщённый пилор виден сразу.

Лечение пилоростеноза хирургическое: сначала стабилизируют водно-электролитный баланс, затем устраняют сужение; у взрослых обязательно лечится и причина стеноза.

Базовое лечение:

• внутривенная инфузия для коррекции обезвоживания, хлоридов и калия — обязательный этап до операции;
• зонд в желудок с эвакуацией застоя для декомпрессии;
• коррекция белковых и витаминных дефицитов у истощённых взрослых;
• отмена НПВС при язвенной причине;
• эрадикация Helicobacter pylori и курс противоязвенной терапии у взрослых;
• питание через зонд при частично сохранной проходимости.

Хирургическое лечение:

• пилоромиотомия по Фреде — Рамштедту у младенцев: лапароскопическое рассечение утолщённой мышцы — золотой стандарт;
• эндоскопическая баллонная дилатация при коротких рубцовых стенозах у взрослых;
• операции при язвенном стенозе: ваготомия с дренирующей процедурой или резекция желудка;
• резекция при опухолевом стенозе по онкологическим стандартам;
• стентирование при неоперабельной опухоли;
• гастроэнтероанастомоз как обходное соустье при неоперабельных процессах.

Чего делать нельзя: пытаться перекормить младенца малыми порциями при прогрессирующей рвоте фонтаном и ждать самостоятельного улучшения — обезвоживание и сдвиг химии крови у новорождённого развиваются за дни; взрослому нельзя откладывать ЭГДС при рвоте застойной пищей.

Врождённый пилоростеноз предупредить нельзя, но его осложнения предотвращаются быстрым распознаванием:

• информированность родителей: рвота фонтаном у младенца — повод срочно показаться педиатру;
• наблюдение детей из семей с пилоростенозом в анамнезе;
• контроль массы тела новорождённого при каждом осмотре;
• у взрослых — своевременное лечение язвенной болезни с эрадикацией хеликобактера;
• контрольная ЭГДС после курса лечения язвы для подтверждения заживления;
• ограничение НПВС при заболеваниях желудка;
• отказ от курения и алкоголя;
• ЭГДС при желудочных болях дольше 2 недель и любых тревожных симптомах.

Пациентам после операций на привратнике нужна оценка питания: часть сталкивается с демпинг-синдромом и требует корректировки диеты у гастроэнтеролога.

После пилоромиотомии у младенца восстановление быстрое: кормление возобновляется в первые сутки, начиная с малых порций и постепенно наращивая объём; выписка обычно на 2–5 день. В первые недели возможны эпизодические срыгивания — это нормально и проходит само. Еженедельный контроль веса в первый месяц подтверждает, что питание восстанавливается.

У взрослых реабилитация зависит от объёма операции: после эндоскопической дилатации — от нескольких дней до двух недель с противоязвенной терапией; после резекции желудка — 4–8 недель с обучением новому режиму питания: малые порции 5–6 раз в день, ограничение сладкого и жидкостей во время еды для профилактики демпинг-синдрома. Контрольная ЭГДС через 6–8 недель подтверждает проходимость и заживление.

Прогноз после пилоромиотомии у младенцев отличный: операция радикальна, рост и развитие полностью нормализуются, рецидивы крайне редки. У взрослых прогноз зависит от причины: рубцовый стеноз после эрадикации хеликобактера и противоязвенного лечения обычно не рецидивирует, при опухолевой причине прогноз определяется стадией. Контрольный осмотр через 1 и 6 месяцев обязателен.

Если младенца рвёт фонтаном после каждого кормления, а взрослого мучает рвота вчерашней едой — не откладывайте: запишитесь на приём к педиатру или гастроэнтерологу. Современное лечение пилоростеноза быстро восстанавливает проходимость желудка и позволяет ребёнку нормально расти.