Пневматоз кишечника

Пневматоз кишечника (кистозный пневматоз) — состояние, при котором газ попадает в стенку кишки и образует там множественные воздушные кисты размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Обычно поражается подслизистый слой тонкой или толстой кишки, реже — серозная оболочка; кисты выглядят как гроздья пузырьков и при осмотре изнутри могут имитировать полипы. В МКБ-10 состояние относится к рубрике K63 (другие болезни кишечника).

Различают первичную (идиопатическую) форму, которая встречается примерно у 15% больных и протекает доброкачественно, и вторичную — она составляет большинство случаев и сопровождает другие заболевания: хроническую обструктивную болезнь лёгких, системные болезни соединительной ткани, сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, кишечную непроходимость, воспалительные и ишемические поражения кишки. У новорождённых пневматоз — характерный признак некротизирующего энтероколита.

Ключевая задача врача — отличить доброкачественный пневматоз от угрожающего жизни: газ в стенке кишки на фоне острого нарушения мезентериального кровотока или перфорации — тревожный признак, требующий экстренных действий. Поэтому при обнаружении кист обязательны оценка общего состояния, анализы крови и поиск фонового заболевания.

Пневматоз кишечника часто протекает без всяких жалоб и обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу; у части больных появляются неспецифические признаки со стороны живота.

Характерные проявления:

• вздутие живота и ощущение распирания, усиливающееся после еды;
• схваткообразная боль в животе без чёткой локализации;
• неустойчивый стул с чередованием поноса и запора;
• примесь слизи в кале, реже — крови;
• отрыжка, тошнота, сниженный аппетит;
• при крупных кистах прямой кишки — ложные позывы к дефекации и дискомфорт при сидении;
• редкие осложнения первичной формы: заворот кишки, кишечная непроходимость, разрыв кисты;
• признаки фоновой болезни: одышка и кашель при патологии лёгких, потеря веса при воспалении кишки.

К врачу следует обратиться при стойком вздутии живота, изменении характера стула или боли, длящейся больше нескольких дней. Срочно вызывайте скорую помощь при резкой интенсивной боли в животе, рвоте, задержке стула и газов, кровотечении из прямой кишки или падении давления — это может указывать на ишемию или перфорацию кишки.

Газ попадает в стенку кишки двумя путями: из просвета через микродефекты слизистой при повышении внутрикишечного давления либо из лёгких — по лимфатическим путям средостения при заболеваниях дыхательной системы.

Основные причины и факторы риска:

• хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, интерстициальные болезни лёгких;
• механическая кишечная непроходимость: спайки, грыжи, стенозы, опухоли;
• воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
• нарушение кровоснабжения кишки (мезентериальная ишемия) и его последствия;
• приём глюкокортикоидов и некоторых иммуносупрессивных препаратов;
• сахарный диабет и другие состояния со снижением защитных свойств слизистой;
• системная склеродермия и другие болезни соединительной ткани;
• эндоскопические вмешательства и травмы живота с повреждением слизистой;
• у новорождённых — недоношенность и некротизирующий энтероколит.

Ускоряют образование кист запоры с повышенным внутрикишечным давлением, нерегулярное питание и длительный приём препаратов, повреждающих слизистую. У части пациентов причину установить не удаётся — тогда говорят о первичном идиопатическом пневматозе.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог, при острых состояниях — хирург. Задачи обследования: подтвердить газ в стенке кишки, исключить опасные причины (ишемию, перфорацию, непроходимость) и найти фоновое заболевание.

Программа обследования:

• компьютерная томография живота с контрастом — основной метод: точно показывает воздушные кисты в стенке кишки и признаки ишемии;
• обзорная рентгенография живота — кольцевидные скопления газа вдоль контура кишки, признаки непроходимости;
• УЗИ брюшной полости — гиперэхогенные включения в стенке кишки, смещающиеся при перемене положения;
• общий и биохимический анализ крови, С-реактивный белок, лактат при подозрении на ишемию;
• колоноскопия — осмотр слизистой, исключение полипов и воспалительных болезней, взятие биопсии;
• копрологическое исследование и анализ кала на скрытую кровь;
• рентгенография грудной клетки — свободный газ под диафрагмой при перфорации и болезни лёгких;
• гастроскопия при жалобах со стороны верхних отделов пищеварения.

Дифференциальную диагностику проводят с полипами и псевдополипами кишки, скоплениями паразитов, воспалительными заболеваниями кишечника, мезентериальной ишемией, перфорацией полого органа и некротизирующим энтероколитом у новорождённых. Диагноз строится на сочетании типичной КТ-картины с относительно спокойным состоянием пациента — это отличает доброкачественный пневматоз от катастрофы.

Тактика зависит от причины: первичный доброкачественный пневматоз часто не требует активного лечения и исчезает самостоятельно, а вторичный лечится через терапию основного заболевания.

Консервативное лечение:

• устранение фоновой болезни: подбор терапии при ХОБЛ, лечение воспалительных заболеваний кишечника, компенсация диабета;
• высококонцентрированная кислородотерапия по назначению врача — кислород замещает газ в кистах и приводит к их обратному развитию;
• диета с ограничением продуктов, усиливающих газообразование: бобовых, капусты, газированных напитков, свежего хлеба;
• симптоматические средства: спазмолитики при боли, ветрогонные препараты, прокинетики при замедлении моторики;
• коррекция запоров, достаточный питьевой режим, регулярная ходьба;
• контрольная визуализация (КТ или УЗИ) через несколько месяцев для подтверждения регресса кист.

Хирургическое лечение требуется при осложнениях:

• резекция участка кишки при перфорации, некрозе, завороте или выраженной непроходимости;
• экстренная операция при признаках мезентериальной ишемии;
• редко — плановая резекция при повторных осложнениях упорного пневматоза.

Чего делать нельзя: терпеть нарастающую боль в животе и задержку стула, лечить острую непроходимость слабительными самостоятельно, продолжать приём глюкокортикоидов без наблюдения врача при впервые выявленном пневматозе.

Специфической профилактики пневматоза нет; предупредить его помогает контроль заболеваний, создающих условия для попадания газа в стенку кишки:

• регулярное наблюдение и адекватное лечение ХОБЛ и других болезней лёгких;
• стойкий контроль воспалительных заболеваний кишечника и своевременное лечение обострений;
• профилактика запоров: клетчатка, вода, движение;
• осторожное назначение глюкокортикоидов — только по показаниям и под наблюдением;
• компенсация сахарного диабета;
• своевременная диагностика и лечение грыж и кишечной непроходимости;
• профилактика кишечных инфекций у недоношенных новорождённых.

Пациентам с установленным первичным пневматозом важно проходить контрольные УЗИ или КТ и наблюдаться у гастроэнтеролога, даже если жалобы полностью исчезли.

Восстановление после консервативного лечения пневматоза обычно занимает несколько недель: при устранении причины и коррекции питания кисты уменьшаются, нормализуются стул и самочувствие. Основа реабилитации — регулярное дробное питание, ограничение газообразующих продуктов и постепенное расширение активности: ходьба, дыхательная гимнастика, упражнения для мышц живота.

После хирургического вмешательства по поводу осложнений сроки восстановления зависят от объёма операции: от нескольких недель при лапароскопии до нескольких месяцев при обширной резекции кишки. Пациенту подбирают щадящую диету с постепенным расширением рациона, а при удалении значительной части кишки наблюдают за всасыванием витамина B12 и питательных веществ.

Прогноз при доброкачественных формах благоприятный: у большинства пациентов кисты регрессируют в течение нескольких месяцев, рецидивы возможны при возврате фоновой болезни. Раз в 6–12 месяцев целесообразны осмотр гастроэнтеролога и контрольная визуализация, особенно при продолжающемся приёме глюкокортикоидов или активной болезни лёгких.

Если вас долго беспокоит вздутие живота, неустойчивый стул или боли без ясной причины — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Современная КТ-диагностика быстро отличит безобидный пневматоз от опасных состояний и позволит подобрать правильную тактику.