Полипы кишечника

Полип кишечника — вырост слизистой оболочки кишки на ножке или широком основании; чаще всего речь о толстой кишке, где образования обнаруживают у 15–30% взрослых при скрининговой колоноскопии. По строению выделяют аденомы (тубулярные, тубуловорсинчатые и ворсинчатые) — главный источник колоректального рака, зубчатые (пиловидные) полипы с доказанным предраковым потенциалом, доброкачественные гиперплазические полипы и редкие гамартомные формы при наследственных синдромах. Развитие рака из аденомы занимает в среднем 5–10 лет, что делает своевременное удаление эффективной профилактикой.

Отдельная категория — наследственные полипозы: семейный аденоматозный полипоз с сотнями аденом и почти стопроцентным риском рака без операции, синдромы Линча, Пейтца — Егерса и ювенильный полипоз; их носителям нужен интенсивный скрининг с юного возраста. В МКБ-10 полип толстой кишки кодируется рубрикой K63.5, полипы анального канала и прямой кишки имеют собственные коды, семейный полипоз относят к доброкачественным новообразованиям.

Полипы кишечника нельзя отличить от рака по ощущениям: на ранних стадиях и полип, и опухоль протекают бессимптомно, поэтому единственный надёжный способ контроля — колоноскопия с гистологией удалённых образований.

Небольшие полипы, как правило, не дают никаких признаков; симптомы появляются при крупных, ворсинчатых или изъязвлённых образованиях и чаще указывают уже на осложнения.

Характерные проявления:

• примесь крови в стуле: алой при полипе прямой кишки, тёмной при более высоких отделах;
• слизь в кале, при крупных ворсинчатых полипах — обильная;
• изменение привычного ритма стула: запоры, поносы или их чередование;
• ощущение неполного опорожнения и ложные позывы при полипах прямой кишки;
• лентовидная форма кала при крупном образовании в прямой кишке;
• железодефицитная анемия: слабость, бледность, одышка при нагрузке;
• боли в животе и эпизоды частичной непроходимости при крупном полипе;
• выпадение образования из заднего прохода при дефекации — редко, при больших полипах прямой кишки.

Обратитесь к гастроэнтерологу при любом кровотечении из прямой кишки, изменении стула дольше двух недель и анемии неясной причины, а также для скрининговой колоноскопии после 45 лет или раньше — если у родственников были полипы или рак кишки. Срочно к врачу при обильном кровотечении, нарастающих болях в животе и задержке стула и газов.

Полипы возникают из-за нарушения созревания клеток слизистой: у части образований ключевую роль играет наследственность, у остальных — средовые и пищевые факторы, поддерживающие хроническое воспаление кишки.

Основные причины и факторы риска:

• возраст старше 45–50 лет — главный неуправляемый фактор;
• наследственные синдромы: семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, Пейтца — Егерса;
• случаи полипов и колоректального рака у близких родственников;
• диета с избытком красного и переработанного мяса и дефицитом клетчатки;
• курение и регулярное употребление алкоголя;
• избыточный вес, низкая физическая активность, диабет 2 типа;
• хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона;
• длительный запор и застой содержимого в кишке;
• перенесённые полипы в прошлом — риск новых образований сохраняется.

Рост и перерождение полипов ускоряют сохраняющиеся вредные привычки и нелеченое воспаление кишки. Обратное тоже верно: увеличение доли овощей, цельнозерновых продуктов и физической активности снижает риск новых аденом.

Диагностикой занимаются гастроэнтеролог и колопроктолог. Задачи: найти все образования, удалить их и определить гистологический тип, оценив риск рака.

Программа обследования:

• тотальная колоноскопия с фотофиксацией — основной метод, позволяющий осмотреть всю толстую кишку;
• эндоскопическое удаление полипов во время исследования с отправкой на гистологию;
• узкоспектральная эндоскопия и хромоскопия для оценки крупных и плоских образований;
• анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест) — скрининговый метод;
• общий анализ крови — выявление анемии;
• КТ-колонография («виртуальная колоноскопия») при невозможности полного осмотра;
• МРТ малого таза при крупных полипах прямой кишки перед лечением;
• генетическое тестирование при семейном анамнезе полипоза и рака;
• исследование RAS, BRAF и микросателлитной нестабильности — уже при выявлении рака.

Дифференциальную диагностику проводят с геморроем и анальной трещиной (частые источники крови, но не отменяющие поиск полипов), дивертикулёзом, воспалительными заболеваниями кишечника, инвагинацией и раком кишки. Ключевое правило: кровь в стуле у взрослого — повод для колоноскопии, а не только для лечения «геморроя».

Лечение полипов кишечника почти всегда эндоскопическое и выполняется во время колоноскопии; операция нужна лишь при гигантских образованиях, наследственном полипозе или выявленном раке.

Базовое лечение:

• петлевая полипэктомия — удаление полипа на ножке с коагуляцией основания;
• эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и подслизистая диссекция (ESD) для крупных и плоских образований;
• гистологическое исследование каждого удалённого полипа с оценкой степени дисплазии;
• индивидуальный график контрольных колоноскопий: от 6 месяцев до 5 лет в зависимости от числа, размера и строения аденом;
• коррекция питания: больше овощей и цельнозерновых, меньше красного и переработанного мяса;
• лечение воспалительных заболеваний кишечника как фоновой болезни;
• восполнение железа при анемии.

Хирургическое лечение:

• резекция сегмента кишки при полипах, неудалимых эндоскопически, или при раннем раке в образовании;
• колопроктэктомия при семейном аденоматозном полипозе;
• операции при осложнениях: инвагинации, перекруте, кровотечении.

Чего делать нельзя: списывать кровь в стуле только на геморрой и откладывать колоноскопию, пропускать контрольные осмотры после удаления аденом, прекращать наблюдение потому, что «ничего не беспокоит».

Полностью предотвратить полипы нельзя, но заметно снизить риск их появления и перерождения реально:

• скрининговая колоноскопия после 45 лет, при семейном анамнезе — с 40 лет или на 10 лет раньше возраста рака у родственника;
• удаление всех найденных аденом — единственная доказанная профилактика рака кишки;
• ежедневные овощи и фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые;
• ограничение красного мяса и отказ от колбасных изделий и копчёностей в ежедневном рационе;
• нормализация веса и регулярная физическая активность;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• контроль сахарного диабета и лечение хронических болезней кишки;
• генетическое консультирование семьям с полипозами и синдромом Линча.

Пациентам после удаления аденом важно придерживаться индивидуального графика контрольных колоноскопий: новые полипы появляются у трети пациентов в течение нескольких лет, и вовремя убранные они снова не успевают стать опасными.

После эндоскопического удаления полипа восстановление занимает 1–2 недели: назначают щадящую диету без грубой клетчатки, острого и алкоголя, ограничивают тяжёлые физические нагрузки, чтобы не спровоцировать кровотечение из места удаления. При больших ранах после резекции слизистой сроки ограничения продлевают.

Дальнейшая реабилитация — это коррекция образа жизни и плана наблюдения. Гастроэнтеролог расшифровывает гистологию, определяет категорию риска и устанавливает интервал до следующей колоноскопии; при анемии восполняют дефицит железа, при наследственных синдромах подключают генетическое консультирование семьи.

Прогноз при вовремя удалённых доброкачественных полипах отличный: риск колоректального рака снижается более чем наполовину. После операций на кишке восстановление занимает 1–3 месяца с постепенным расширением диеты; онкологический прогноз зависит от стадии и определяется планом онкологического наблюдения.

Если вам давно не делали колоноскопию, а возраст за сорок пять, или в семье были полипы и рак кишки — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Одна своевременная процедура способна найти и убрать предрак задолго до появления болезни.