Прободная язва желудка

Прободная (перфоративная) язва желудка — осложнение язвенной болезни, при котором дефект распространяется через все слои стенки желудка, и содержимое органа попадает в свободную брюшную полость. За ним следует химический перитонит от желудочного сока, а затем бактериальный; без операции состояние за часы переходит в сепсис. Прободления чаще случаются у мужчин, пик приходится на 30–60 лет, в последние годы растёт доля пожилых пациентов на постоянном приёме обезболивающих.

Различают типичное прободение в свободную брюшную полость, прикрытое (дефект закрывается сальником или соседним органом, картина сглажена) и прободение в малый сальник или забрюшинное пространство с атипичным течением. По остроте язвы различаются коды МКБ-10: K25.1 — острая перфоративная язва желудка, K25.5 — хроническая перфоративная; часто прободению предшествуют дни обострения боли, но у части пациентов, особенно на гормональных препаратах, оно возникает внезапно без предвестников.

Прободную язву важно отличать от острого панкреатита, холецистита, аппендицита и инфаркта миокарда: симптомы первых часов похожи, а тактика принципиально разная — диагноз уточняют за минуты, не откладывая помощь.

Клиническая картина яркая и развивается по стадиям: от «кинжального» удара в первые минуты до мнимого улучшения и разлитого перитонита через 6–12 часов.

Характерные проявления:

• внезапная резчайная («кинжальная») боль в подложечной области, усиливающаяся при любом движении и кашле;
• вынужденное положение на боку с подтянутыми коленями — пациент замирает, стараясь не двигаться;
• живот втянут и жёсткий, как доска, не участвует в дыхании;
• бледность, холодный пот, учащённый пульс, возможно падение давления в первые часы;
• сухость во рту, жажда, редкая рвота;
• исчезновение «печёночной тупости» при перкуссии — признак свободного газа в животе;
• через 6–12 часов — мнимое улучшение: боль тупеет, но растут интоксикация, температура и вздутие;
• поздняя стадия: разлитой перитонит, заторможенность, нарушение работы органов.

Прободная язва — показание для немедленного вызова скорой помощи: любая внезапная резкая боль в животе с твёрдым животом требует экстренной госпитализации. Не принимайте обезболивающие и не прикладывайте тепло до осмотра врача — это смазывает картину и теряет драгоценное время.

Непосредственная причина прободения — истончение и разрушение всех слоёв стенки желудка в зоне язвенного дефекта; этому способствуют факторы, усиливающие агрессию желудочного сока и ослабляющие защиту слизистой.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция Helicobacter pylori — главная причина хронических язв;
• приём нестероидных противовоспалительных средств и аспирина, особенно без защиты желудка;
• курение — нарушает кровоснабжение слизистой и заживление дефекта;
• злоупотребление алкоголем, особенно крепкими напитками;
• хронический стресс и тяжёлые сопутствующие заболевания, операции, ожоги (стрессовые язвы);
• глюкокортикоиды и антикоагулянты;
• мужской пол и возраст 30–60 лет;
• нарушения питания: длительное голодание, острая пища на фоне существующей язвы;
• позднее обращение и нелеченная язвенная болезнь.

Перфорацию ускоряют продолжающийся приём обезболивающих на фоне обострения, алкогольные эксцессы и грубые медицинские манипуляции. У пожилых пациентов на гормональной терапии картина может быть смазанной, что повышает риск позднего обращения.

Диагноз ставится экстренно: осмотр хирурга в первые минуты, подтверждение за минуты-часы; задачи — доказать перфорацию, определить её источник и оценить распространённость перитонита.

Программа обследования (в порядке срочности):

• осмотр хирурга с перкуссией и аускультацией живота — исчезновение печёночной тупости, отсутствие перистальтики;
• обзорная рентгенография брюшной полости стоя — свободный газ под диафрагмой примерно в 70% случаев;
• компьютерная томография живота — самый точный метод, показывает газ и жидкость даже при прикрытой перфорации;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы;
• биохимия крови: амилаза, печёночные пробы, электролиты — для отличия от панкреатита;
• ЭКГ — исключение инфаркта миокарда, маскирующегося болью в животе;
• УЗИ брюшной полости — свободная жидкость и газ;
• гастроскопия — только у стабильных пациентов в специализированных центрах.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом (ферменты, КТ), острым холециститом и приступом желчнокаменной болезни, аппендицитом, кишечной непроходимостью, разрывом аневризмы аорты и инфарктом миокарда. При сомнениях приоритет у максимально быстрой КТ: уточнение источника определяет объём операции.

Прободная язва — показание к неотложному лечению в стационаре: стабилизация состояния, антибиотики и в подавляющем большинстве случаев операция в первые часы от поступления.

Консервативное лечение (подготовка к операции, а при прикрытой перфорации — возможная альтернатива):

• полный голод: ничего не есть и не пить;
• внутривенные инфузии для поддержания давления и водно-электролитного баланса;
• внутривенные антибиотики широкого спектра — старт профилактики перитонита;
• обезболивание по назначению врача, без самостоятельного приёма препаратов;
• назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
• мониторинг давления, пульса, температуры и лабораторных показателей.

Хирургическое лечение:

• лапароскопическое или открытое ушивание перфорации с подшиванием сальника — стандартная операция при неосложнённом прободении;
• иссечение язвы при подозрении на рак или гигантские дефекты;
• резекция желудка — при гигантских прободениях, повторных перфорациях и сочетании со стенозом или кровотечением;
• промывание и дренирование брюшной полости при перитоните.

Чего делать нельзя: терпеть боль и «ждать, пока отпустит», пить обезболивающие и спазмолитики до осмотра, греть живот, есть и пить, отказываться от операции — каждый час промедления при разлитом перитоните резко ухудшает прогноз.

Профилактика прободения — это своевременное лечение язвенной болезни и устранение факторов, разрушающих слизистую:

• обследование на хеликобактер и полный курс эрадикации при положительном результате;
• приём обезболивающих и аспирина только по показаниям, короткими курсами и с защитой желудка при рисках;
• гастроскопия при боли, связанной с едой, изжоге и ночных «голодных» болях — не дожидаясь осложнений;
• отказ от курения;
• ограничение крепкого алкоголя;
• регулярное питание без длительных голодных пауз;
• контрольная гастроскопия после курса лечения язвы — подтверждение рубцевания;
• коррекция доз глюкокортикоидов только по согласованию с врачом.

Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе важно помнить: повторный курс ночной боли, особенно после алкогольного эксцесса или на фоне обезболивающих, — повод немедленно обратиться к гастроэнтерологу, пока дефект не прободил стенку.

После ушивания прободной язвы восстановление занимает от 4 до 6 недель при неосложнённом течении и до 2–3 месяцев при перитоните. Первые дни — зондовое и парентеральное питание с постепенным переходом на протёртую пищу, затем расширение диеты: небольшие порции 5–6 раз в день, тёплая щадящая еда, отказ от острого, жареного и алкоголя на месяцы.

Ключевой этап реабилитации — лечение причины: через 4–6 недель после операции выполняют тест на хеликобактер и при положительном результате проводят эрадикацию, пересматривают приём обезболивающих, назначают курс ингибиторов протонной помпы для заживления остаточного дефекта. Контрольная гастроскопия обязательна: она подтверждает рубцевание и исключает рак под маской язвы.

Прогноз при раннем обращении благоприятный: летальность при операциях в первые сутки минимальна и растёт в разы после 24 часов от перфорации. После выздоровления пациент наблюдается у гастроэнтеролога: контрольные осмотры, тест на хеликобактер и режим питания позволяют вернуться к обычной жизни без повторных прободений.

Если у вас была прободная язва или язвенная болезнь с частыми обострениями — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Современная схема лечения хеликобактера и контроль рубцевания снижают риск повторной катастрофы почти до нуля.