Рак кишечника

Рак кишечника объединяет опухоли толстой кишки (код C18), ректосигмоидного перехода (C19), прямой кишки (C20) и анального канала (C21); опухоли тонкой кишки (C17) редки. В 95% случаев это аденокарцинома, развивающаяся по последовательности «аденома — дисплазия — рак» в течение 5–10 лет. По расположению различают правосторонние опухоли слепой и восходящей кишки, чаще дающие анемию и скрытую кровопотерю, и левосторонние с ранними нарушениями стула и кровотечениями.

Главные факторы риска — возраст старше 45–50 лет, полипы в анамнезе, наследственные синдромы (Линча, семейный аденоматозный полипоз), воспалительные заболевания кишечника, диета с избытком красного и переработанного мяса, курение, алкоголь, ожирение и низкая активность. Рост заболеваемости в молодых возрастах связывают с питанием и лишним весом.

От рака кишки отличают дивертикулёз, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника и синдром раздражённого кишечника: симптомы перекрываются, поэтому диагноз ставится только по результату колоноскопии с биопсией — никакие анализы крови и «тесты на онкомаркеры» его не заменяют.

На ранних стадиях рак кишечника протекает бессимптомно; признаки появляются по мере роста опухоли и зависят от её расположения — слева симптомы появляются раньше, справа долго остаются «немыми».

Характерные проявления:

• кровь в стуле: алая при опухоли прямой кишки, тёмная и скрытая при правосторонних формах;
• слизь в кале;
• изменение привычного стула: запоры, поносы, их чередование, «лентовидный» кал;
• ощущение неполного опорожнения и ложные позывы при опухоли прямой кишки;
• немотивированная железодефицитная анемия: слабость, бледность, одышка;
• потеря веса и аппетита;
• периодические боли и вздутие живота, чаще слева;
• признаки частичной непроходимости: схваткообразная боль, задержка стула, урчание;
• пальпируемое образование в животе при поздних стадиях.

Обратитесь к гастроэнтерологу при любом изменении стула дольше двух недель, крови в кале и анемии неясной причины, а также для скрининга после 45 лет даже при полном здоровье. Срочно к врачу при обильном кровотечении, нарастающей схваткообразной боли и задержке стула и газов — это признаки непроходимости.

В основе развития рака кишечника — накопление мутаций в клетках слизистой, к которым приводят наследственность, питание и хроническое воспаление.

Основные причины и факторы риска:

• возраст старше 45 лет — главный неуправляемый фактор;
• аденоматозные полипы, выявленные ранее;
• наследственные синдромы: Линча, семейный аденоматозный полипоз, MUTYH-полипоз;
• колоректальный рак у родственников первой линии;
• язвенный колит и болезнь Крона с длительным воспалением;
• диета с избытком красного и переработанного мяса, дефицитом клетчатки;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• курение и регулярный алкоголь;
• сахарный диабет 2 типа и низкая физическая активность.

Переход полипа в рак ускоряют сохранение вредных привычек и пропуск контрольных колоноскопий. Обратный эффект доказан: отказ от переработанного мяса, нормализация веса и активность снижают риск новых опухолей.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог, при подтверждённом диагнозе — онколог-колопроктолог. Задачи: найти опухоль, подтвердить её морфологически и оценить распространённость.

Программа обследования:

• тотальная колоноскопия с биопсией — основной метод; при раке прямой кишки документируют нижнюю границу опухоли;
• гистологическое исследование биоптата с определением степени дифференцировки;
• компьютерная томография грудной, брюшной полости и таза с контрастом — стадирование;
• МРТ малого таза — обязательна при раке прямой кишки: глубина прорастания и лимфоузлы;
• анализ крови на РЭА — мониторинг до и после лечения;
• молекулярно-генетическое исследование: RAS, BRAF, микросателлитная нестабильность — подбор терапии;
• ПЭТ-КТ — по показаниям при сомнениях в распространённости;
• общий анализ крови и ферритин — анемия;
• иммунохимический тест кала на скрытую кровь — скрининговый метод при невозможности колоноскопии.

Дифференциальную диагностику проводят с геморроем и трещиной, полипами, дивертикулярной болезнью, ишемическим и воспалительным колитом и метастазами. Ключевое правило: диагноз ставится по биопсии, а «геморрой» не отменяет поиска опухоли.

Лечение строится по стадиям и определяется консилиумом онколога, хирурга и химиотерапевта; при многих стадиях операция сочетается с химиотерапией и облучением.

Базовое лечение:

• хирургическое удаление сегмента кишки с лимфодиссекцией — основа лечения локализованных стадий;
• эндоскопическая резекция при очень ранних формах в пределах слизистой;
• адъювантная химиотерапия (схемы FOLFOX, CAPOX) после операции при третьей стадии и высоком риске;
• неоадъювантная химиолучевая терапия при местно-распространённом раке прямой кишки для уменьшения опухоли;
• выжидательная тактика при полном ответе на лечение прямой кишки — по решению консилиума;
• таргетная терапия (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб) при распространённом процессе — по молекулярному профилю;
• иммунотерапия ингибиторами PD-1 при микросателлитной нестабильности;
• резекция ограниченных метастазов печени и лёгких с лечебной целью.

Хирургическое лечение:

• гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом;
• тотальная мезоректумэкзисция при раке прямой кишки, временная или постоянная стома при необходимости;
• паллиативные операции при непроходимости: стентирование, обходные анастомозы, стомы.

Чего делать нельзя: игнорировать скрининг «раз ничего не болит», отказываться от стомы из страха (современные стомы совместимы с полноценной жизнью), пропускать контрольные осмотры и анализы после лечения.

Рак кишечника — одна из немногих опухолей, которые реально предотвратить; скрининг и образ жизни снижают риск доказанно:

• колоноскопия после 45 лет, при семейном анамнезе — с 40 лет или на 10 лет раньше возраста заболевания у родственника;
• удаление всех найденных полипов с последующим графиком контроля;
• иммунохимический тест кала на скрытую кровь ежегодно как минимум при отказе от колоноскопии;
• ограничение красного мяса и отказ от колбасных изделий и копчёностей в ежедневном рационе;
• овощи, фрукты и цельнозерновые продукты каждый день;
• нормализация веса и минимум 150 минут активности в неделю;
• отказ от курения, ограничение алкоголя;
• лечение воспалительных заболеваний кишечника под контролем гастроэнтеролога.

После лечения рака главная профилактика рецидива — план онкологического наблюдения: осмотры, РЭА, КТ и колоноскопия по графику в течение минимум пяти лет.

После операции на кишке восстановление занимает от 1 до 3 месяцев: заживают раны, адаптируется кишечник — первые недели стул частый, затем ритм нормализуется. Питание расширяют постепенно: от щадящей протёртой пищи к сбалансированному столу с достаточным белком и клетчаткой по переносимости. Лечебная физкультура и дозированная ходьба ускоряют восстановление и снижают риск спаек.

Пациентам со стомой обучают уходу за калоприёмником: стомические сестры и школы пациентов делают жизнь с калоприёмником полноценной, большинство привычных занятий, включая работу и спорт, сохраняются. После химиотерапии реабилитация включает коррекцию нейропатии, усталости и анемии.

Прогноз зависит от стадии: на первой стадии пятилетняя выживаемость превышает 90%, при поражении лимфоузлов она снижается, при метастазах лечение продолжительное, но современная терапия даёт годы жизни с сохранным качеством, а резекция ограниченных метастазов печени позволяет рассчитывать на излечение. Ключевой фактор успеха по-прежнему — раннее выявление.

Если вам больше 45 лет или в семье были полипы и рак кишечника — запишитесь на приём к гастроэнтерологу и обсудите колоноскопию. Скрининг занимает один день и предотвращает болезнь, которая годами не подаёт признаков.