Рак печени

Рак печени — собирательное понятие: чаще всего под ним подразумевают гепатоцеллюлярную карциному (код МКБ-10 C22.0) — опухоль из самих печёночных клеток; вторая по частоте — холангиокарцинома (C22.1), развивающаяся из клеток желчных протоков. В 80–90% случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза любой природы; исключение — хронический гепатит B, при котором опухоль может развиться и без цирроза.

По течению различают одиночный узел, мультифокальную опухоль с несколькими очагами и диффузную инфильтративную форму; отдельная категория — случайные находки при обследовании цирроза, то есть ранние стадии. Опухоль богато кровоснабжается из печёночной артерии — на этом построены и диагностическая контрастная картина, и лечение химиоэмболизацией.

От первичного рака отличают метастазы других опухолей в печень — они встречаются в десятки раз чаще и лечатся по протоколам исходного заболевания. Различить их позволяет контрастная КТ и МРТ, а при неясной картине — биопсия.

Ранний рак печени протекает без симптомов и чаще всего обнаруживается при скрининге цирроза; клиника появляется при достижении опухолью значительного размера или декомпенсации печёночной функции.

Характерные проявления:

• тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся по мере роста опухоли;
• немотивированное похудание и потеря аппетита;
• нарастающая слабость и утомляемость;
• внезапная декомпенсация цирроза: новый асцит, желтуха, энцефалопатия без очевидной причины;
• желтуха при прорастании протоков или печёночной недостаточности;
• пальпируемое бугристое увеличение печени;
• повышение температуры без инфекции при распаде опухоли;
• внезапные тяжёлые осложнения: кровотечение из опухоли в брюшную полость, тромбоз воротной вены.

Обратитесь к гепатологу при болях в правом подреберье, похудании и особенно при «внезапном» ухудшении на фоне стабильного цирроза. Срочно к врачу при резкой боли в животе с падением давления (кровотечение), нарастающей желтухе и спутанности сознания.

Рак печени почти всегда вырастает на почве длительного повреждения органа; перечень причин по сути совпадает с причинами цирроза.

Основные причины и факторы риска:

• хронический гепатит B — главный фактор в мире; опухоль возможна и без цирроза;
• хронический гепатит C;
• алкогольная болезнь печени и цирроз;
• неалкогольный стеатогепатит на фоне ожирения и диабета — быстро растущая причина;
• гемохроматоз с перегрузкой железом;
• афлатоксины — плесневые яды в заплесневелых орехах и зерне;
• первичный билиарный холангит и другие хронические болезни желчных путей для холангиокарциномы;
• глистные инвазии (описторхоз) — фактор рака желчных протоков;
• мужской пол, возраст старше 50 лет, курение.

Риск многократно возрастает при сочетании факторов: гепатит B плюс алкоголь или гепатит C на фоне ожирения. Вакцинация от гепатита B и лечение хронических гепатитов снижают риск рака доказанно и сильно.

Диагностикой занимаются гепатолог и онколог. Задачи: найти опухоль как можно раньше, отличить её от узлов регенерации цирроза и оценить функцию печени для выбора лечения.

Программа обследования:

• УЗИ печени каждые 6 месяцев у групп риска — скрининг по международным рекомендациям;
• альфа-фетопротеин (АФП) в крови каждые 6 месяцев в сочетании с УЗИ;
• мультифазная КТ или МРТ с контрастом — основной метод: типичное «контрастное поведение» узла позволяет поставить диагноз без биопсии (классификация LI-RADS);
• ПЭТ-КТ и холангиография при подозрении на холангиокарциному;
• биопсия узла при неясной картине;
• оценка функции печени: билирубин, альбумин, МНО, асцит, энцефалопатия — класс Child-Pugh;
• маркеры гепатитов B и C, ферритин, церулоплазмин — поиск причины;
• общий анализ крови и коагулограмма;
• консультация анестезиолога при планировании больших операций.

Дифференциальную диагностику проводят с узлами регенерации при циррозе, гемангиомами, фокальной нодулярной гиперплазией и аденомой печени, метастазами других опухолей и абсцессами. Решающую роль играет динамическая контрастная визуализация: типичная картина «накопление в артериальную фазу — вымывание в позднюю» позволяет начать лечение без гистологии.

Лечение подбирается мультидисциплинарным консилиумом и зависит от стадии, числа узлов и резерва печени — от пересадки органа до системной терапии.

Базовое лечение:

• резекция печени — при одиночной опухоли и сохранной функции органа;
• трансплантация печени — при опухоли в пределах критериев Милана (одиночный узел до 5 см или до пяти узлов до 3 см);
• радиочастотная и микроволновая абляция — разрушение узлов до 3 см через иглу под контролем УЗИ;
• трансартериальная химиоэмболизация (TACE) — стандарт лечения промежуточных стадий: препарат доставляют прямо в артерию опухоли;
• системная терапия при распространённых формах: комбинация атезолизумаба с бевацизумабом или препараты на основе сорафениба и ленватиниба;
• лечение фонового заболевания: противовирусная терапия гепатитов, полный отказ от алкоголя;
• поддерживающая терапия цирроза: диуретики, профилактика кровотечений, питание с достаточным белком.

Хирургическое лечение:

• анатомические резекции печени с оценкой остаточного резерва;
• трансплантация печени по листу ожидания с «мостовой» абляцией на период ожидания;
• паллиативные вмешательства при кровотечениях и боли.

Чего делать нельзя: отказываться от полугодового скрининга при циррозе «раз УЗИ спокойное», лечить гепатиты народными средствами вместо противовирусной терапии, употреблять алкоголь при любом заболевании печени с фиброзом.

Рак печени — одна из наиболее предотвратимых опухолей: почти все его причины управляемы.

• вакцинация от гепатита B — защищает на десятилетия;
• обследование на гепатиты B и C и лечение противовирусными препаратами — излечение гепатита C снижает риск рака в разы;
• отказ от алкоголя или строгое ограничение его количества;
• контроль веса, лечение стеатогепатита, компенсация диабета;
• хранение продуктов без плесени, отказ от заплесневелых орехов и зерна;
• лечение гемохроматоза и других наследственных болезней печени;
• обследование и лечение описторхоза при проживании в эндемичных регионах;
• УЗИ печени раз в полгода при циррозе любой причины — главный скрининг.

Пациентам с циррозом важно понимать: скрининг не «на всякий случай», а обязательная часть лечения — он находит опухоль на стадии, когда её можно удалить или пересадить печень.

После резекции печени восстановление занимает 4–8 недель: оставшаяся ткань регенерирует, функции печени обычно полностью компенсируются при достаточном резерве. В первые недели налаживают питание с достаточным белком, контролируют анализы, постепенно возвращают физическую активность. После трансплантации реабилитация длится месяцы и включает пожизненный приём иммуносупрессантов с контролем их уровней.

После абляции и химиоэмболизации период восстановления короче — от нескольких дней до 2–3 недель с контролем КТ через 1–2 месяца. После системной терапии реабилитация направлена на коррекцию усталости, снижения тромбоцитов и артериальной гипертензии, типичных для новых препаратов.

Прогноз сильно зависит от стадии и функции печени: при раннем выявлении и радикальном лечении пятилетняя выживаемость достигает 50–70%, при распространённых формах она ниже, но современные системные схемы продлевают жизнь на годы. Обязателен план наблюдения гепатолога: УЗИ и АФП каждые 3–6 месяцев, контроль фонового цирроза и продолжение лечения его причины.

Если у вас цирроз, хронический гепатит или давно не было УЗИ печени — запишитесь на приём к гепатологу. Полугодовой скрининг — самый простой способ застать рак печени на излечимой стадии.