Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (код МКБ-10 C25) — злокачественная опухоль; около 90% случаев — аденокарцинома из протоков железы, реже встречаются нейроэндокринные опухоли с гораздо лучшим прогнозом и собственными методами лечения. По расположению различают опухоли головки (около 70%, рано дающие желтуху), тела и хвоста (долго бессимптомные, чаще дающие боли в спине и тромбозы). По операбельности опухоли делят на резектабельные, погранично-резектабельные и нерезектабельные — эта классификация определяет всю тактику.

Главные факторы риска: курение — самый значимый управляемый; хронический панкреатит, в том числе наследственный (мутации PRSS1), ожирение, диабет 2 типа и особенно внезапно возникший диабет у человека старше 50 лет, отягощённая наследственность (BRCA1/2, PALB2, CDKN2A, синдром Линча). Опухоль рано даёт метастазы в печень и брюшину и характерные тромбозы вен (мигрирующий тромбофлебит Труссо).

От аденокарциномы отличают нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома), метастазы других опухолей и аутоиммунный псевдотуморозный панкреатит — воспаление, имитирующее опухоль и лечащееся гормонами. Различие устанавливается по КТ и биопсии, поэтому любые объёмные образования железы требуют онкологической настороженности.

Ранний рак поджелудочной железы протекает бессимптомно; проявления зависят от локализации — головка даёт желтуху, тело и хвост — боль и общие признаки, все формы — похудание.

Характерные проявления:

• безболевая прогрессирующая желтуха с тёмной мочой и обесцвеченным калом при опухоли головки;
• кожный зуд при холестазе;
• тупая боль в эпигастрии с отдачей в спину, усиливающаяся лёжа на спине;
• немотивированное похудание и снижение аппетита;
• внезапно возникший сахарный диабет после 50 лет без ожирения и наследственности;
• изменение стула: обильный, светлый, зловонный кал при недостатке ферментов;
• тошнота, тяжесть после еды, раннее насыщение;
• тромбозы вен без видимых причин;
• пальпируемое образование или увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Обратитесь к гастроэнтерологу при безболевой желтухе, боли в верхней части живота с отдачей в спину, внезапном диабете и похудании — эти жалобы требуют КТ. Срочно к врачу при нарастающей желтухе с температурой (холангит), признаках тромбоза и выраженной боли.

Опухоль развивается из-за накопления мутаций в клетках протоков железы; часть мутаций наследуется, часть приобретается под действием внешних факторов.

Основные причины и факторы риска:

• курение — самый значимый управляемый фактор, повышает риск примерно вдвое;
• хронический панкреатит любой природы, особенно наследственный;
• наследственные мутации: BRCA1/2, PALB2, CDKN2A, PRSS1, синдром Линча;
• рак поджелудочной железы у двух и более родственников;
• ожирение и низкая физическая активность;
• сахарный диабет 2 типа, особенно недавно возникший;
• избыточное употребление алкоголя — через хронический панкреатит;
• хронические болезни желчных путей;
• возраст старше 60 лет, мужской пол, контакт с химическими канцерогенами.

Риск реализуется быстрее при сочетании курения с хроническим панкреатитом и диабетом. Отказ от курения со временем снижает риск до популяционного уровня — это главное управляемое действие для носителей наследственных мутаций.

Диагностикой занимаются гастроэнтеролог и онколог; при подозрении на опухоль обследование строится по протоколу КТ поджелудочной железы — стандарту стадирования.

Программа обследования:

• компьютерная томография с внутривенным контрастом по панкреатическому протоколу — основной метод: точная оценка сосудов и операбельности;
• эндоскопическое УЗИ с тонкоигольной биопсией — подтверждение морфологии, особенно при небольших опухолях;
• МРТ и холангиопанкреатография (МРХПГ) — оценка протоков;
• ЭРХПГ — при необходимости установки стента в желчные протоки для снятия желтухи;
• CA 19-9 — для стадирования и мониторинга (не для первичного диагноза);
• биохимия крови: билирубин, печёночные пробы, глюкоза;
• общий анализ крови и коагулограмма при тромбозах;
• генетическое тестирование на BRCA и другие мутации при семейном анамнезе — влияет и на выбор терапии;
• ПЭТ-КТ — по показаниям при сомнениях в распространённости.

Дифференциальную диагностику проводят с аутоиммунным панкреатитом (повышение IgG4, ответ на гормоны), хроническим псевдотуморозным панкреатитом, кистозными опухолями железы, нейроэндокринными опухолями, раком большого дуоденального сосочка и холедохолитиазом с желтухой. Решающую роль играет сочетание КТ и морфологии биоптата.

Лечение определяется консилиумом по операбельности и молекулярному профилю опухоли; принципиальные варианты — операция, химиотерапия и их комбинация.

Базовое лечение:

• хирургическое удаление при резектабельных опухолях — панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) при поражении головки, дистальная резекция со спленэктомией при опухолях тела и хвоста;
• неоадъювантная химиотерапия при погранично-резектабельных опухолях для уменьшения их объёма;
• адъювантная химиотерапия после операции (схемы на основе гемцитабина или капецитабина);
• системная химиотерапия при распространённых формах: FOLFIRINOX или гемцитабин с нанопаклитакселом;
• препараты платины и ингибиторы PARP (олапариб) при мутациях BRCA;
• восстановление желчеоттока: стентирование протоков при желтухе;
• заместительная ферментная терапия и коррекция диабета;
• обезболивание по ступенчатой схеме и нутритивная поддержка.

Хирургическое лечение:

• панкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией при опухолях головки;
• дистальная резекция с удалением селезёнки при опухолях тела и хвоста;
• паллиативные вмешательства: стенты и обходные анастомозы при непроходимости.

Чего делать нельзя: курить при наследственной отягощённости, игнорировать внезапный диабет после 50 лет без обследования, отказываться от биопсии при найденном образовании железы, снимать боль алкоголем.

Профилактика рака поджелудочной железы опирается на управляемые факторы и скрининг у групп высокого риска:

• отказ от курения — главное доказанное действие;
• ограничение алкоголя, профилактика хронического панкреатита;
• контроль веса и активность не менее 150 минут в неделю;
• компенсация сахарного диабета и внимание к «новому» диабету после 50 лет;
• генетическое консультирование при раке железы у родственников и носителям BRCA;
• скрининговые МРТ и эндоскопическое УЗИ у носителей мутаций — по программам центров наследственного рака;
• лечение болезней желчных путей;
• обследование при необъяснимом похудании и болях в верхней части живота.

Для людей с наследственными синдромами существует протоколированный скрининг: эндоскопическое УЗИ и МРТ раз в год позволяют выявлять опухоль на ранних стадиях, когда операция даёт реальные шансы.

После панкреатодуоденальной резекции восстановление занимает 2–4 месяца: заживают анастомозы, налаживается пищеварение. Обязательная часть — ферментная терапия с каждым приёмом пищи, дробное питание малыми порциями, контроль гликемии: после операции диабет возникает или усиливается и требует наблюдения эндокринолога. Постепенно возвращаются вес и работоспособность при достаточной калорийности рациона.

После химиотерапии реабилитация включает коррекцию усталости, нейропатии и снижения тромбоцитов, дозированные физические нагрузки и поддержку веса белковым питанием. При установленных дренажах обучают уходу за ними.

Прогноз зависит от операбельности: при радикальной операции пятилетняя выживаемость достигает 20–25% и выше при ранних стадиях, при распространённых формах современная химиотерапия продлевает жизнь и сохраняет её качество. План наблюдения включает осмотры онколога каждые 3 месяца, CA 19-9, КТ по графику, коррекцию ферментной терапии и гликемии.

Если у вас безболевая желтуха, боли с отдачей в спину или внезапный диабет после 50 лет — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. КТ-обследование при таких жалобах способно найти опухоль на операбельной стадии.