Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — злокачественная опухоль, в подавляющем большинстве случаев представленная аденокарциномой. Заболеваемость резко растёт с возрастом, пик приходится на 60–75 лет; женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин, что связывают с более высокой частотой желчнокаменной болезни. Различают ранние стадии в пределах слизистой (чаще всего случайные находки при плановой холецистэктомии) и распространённые опухоли с прорастанием печени, протоков и метастазами. В МКБ-10 рак желчного пузыря кодируется рубрикой C23.

Главные факторы риска — крупные желчные камни, «фарфоровый» пузырь с обызвествлением стенки, полипы крупнее 10 мм, хроническая инфекция желчных путей, склерозирующий холангит, аномалии впадения протоков, ожирение. Развитие идёт через многолетнее воспаление и диспластические изменения эпителия.

Отличать рак приходится от хронического холецистита, полипов, аденомиоматоза и ксантогранулематозного воспаления: картина на УЗИ похожа, поэтому при любом подозрении используют контрастную томографию и эндоскопическое УЗИ, а окончательный ответ даёт только гистология.

На ранних стадиях рак желчного пузыря протекает бессимптомно или повторяет жалобы хронического холецистита и желчнокаменной болезни, поэтому нередко обнаруживается случайно при гистологическом исследовании удалённого пузыря.

Характерные проявления:

• тупая боль и тяжесть в правом подреберье, постепенно нарастающие и не снимающиеся диетой;
• похудание и снижение аппетита без видимой причины;
• прогрессирующая слабость и утомляемость;
• желтуха с тёмной мочой и обесцвеченным калом при прорастании протоков;
• пальпируемое плотное образование в правом подреберье;
• тошнота, вздутие, непереносимость жирной пищи;
• повышение температуры и эпизоды холангита при блоке протоков;
• асцит и отёки на поздних стадиях.

Обратитесь к гастроэнтерологу при длительной боли в правом подреберье, немотивированном похудании и желтухе; при впервые найденном полипе крупнее сантиметра решается вопрос операции. Срочно к врачу при нарастающей желтухе с температурой и ознобами — это признаки холангита, требующие неотложной помощи.

Опухоль развивается на фоне многолетнего воспаления и повреждения эпителия пузыря; почти все факторы риска связаны с застоем желчи и желчнокаменной болезнью.

Основные причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь, особенно крупные камни диаметром более 2–3 см и многолетнее носительство;
• хронический холецистит с постоянным раздражением слизистой;
• полипы желчного пузыря крупнее 10 мм и быстрорастущие образования;
• «фарфоровый» желчный пузырь с обызвествлением стенки;
• носительство сальмонелл и другие хронические инфекции желчных путей;
• первичный склерозирующий холангит;
• аномалии впадения желчных протоков с забросом панкреатического сока;
• ожирение и сахарный диабет 2 типа;
• возраст старше 60 лет, женский пол, курение.

Риск реализуется быстрее при сочетании камней с полипом и многолетнем отказе от операции. Именно поэтому современная тактика при крупном полипе и «фарфоровом» пузыре — плановая холецистэктомия, выполняемая до развития опухоли.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог, далее — хирург-онколог. Задачи: отличить опухоль от полипов и воспаления, определить распространённость и операбельность.

Программа обследования:

• УЗИ брюшной полости — первая линия: образование в пузыре, утолщение стенки, прорастание в печень;
• компьютерная томография с контрастом — стадирование, связь с печенью и сосудами;
• МРТ с холангиографией (МРХПГ) — состояние протоков, распространение вдоль них;
• эндоскопическое УЗИ с биопсией при неясных случаях;
• ПЭТ-КТ для поиска отдалённых очагов перед большой операцией;
• биохимия крови: печёночные пробы, щелочная фосфатаза, ГГТ;
• онкомаркеры CA 19-9 и РЭА — вспомогательно, для мониторинга;
• общий анализ крови и СОЭ — неспецифические признаки;
• гистологическое исследование удалённого пузыря — обязательный этап даже при «обычных» камнях.

Дифференциальную диагностику проводят с полипами и холестерозом, аденомиоматозом, ксантогранулематозным холециститом, раком головки поджелудочной железы и холангиокарциномой протоков. Решающее значение имеет морфология: интраоперационное и плановое гистологическое исследование спасает ситуации, когда опухоль выглядит как воспаление.

Лечение определяется стадией и решается онкологическим консилиумом: от простой холецистэктомии при случайной ранней находке до расширенных операций с резекцией печени.

Базовое лечение:

• простая лапароскопическая холецистэктомия — достаточна при случайной находке опухоли в пределах слизистой;
• расширенная холецистэктомия с резекцией сегментов печени и лимфодиссекцией при более глубоких стадиях;
• повторная операция при выявлении рака в удалённом пузыре, если первая операция была не онкологической;
• химиотерапия (схемы на основе гемцитабина и цисплатина) при местно-распространённых и метастатических формах;
• иммунотерапия в комбинации с химиотерапией — современный стандарт первой линии при распространённом процессе;
• лучевая терапия по показаниям при нерезектабельных опухолях;
• восстановление желчеоттока: стентирование протоков при механической желтухе;
• обезболивание и паллиативная поддержка.

Хирургическое лечение:

• резекция печени в объёме четвёртого и пятого сегментов с лимфодиссекцией при опухолях глубже слизистой;
• комбинированные операции при прорастании протоков и двенадцатиперстной кишки;
• паллиативные вмешательства для купирования желтухи и боли.

Чего делать нельзя: годами наблюдать крупный полип и «фарфоровый» пузырь без решения об операции, отказываться от гистологии удалённого пузыря, снимать желтуху травами — при блоке протоков счёт идёт на дни.

Профилактика рака желчного пузыря — это управление теми же факторами, что вызывают камни и хроническое воспаление:

• решение об операции при полипе крупнее 10 мм, быстром росте и «фарфоровом» пузыре;
• плановая холецистэктомия при крупных камнях и повторных приступах — по решению хирурга;
• регулярное дробное питание и контроль веса без резких диет;
• ограничение жирной и жареной пищи, достаток клетчатки;
• контроль сахарного диабета;
• отказ от курения;
• УЗИ-контроль при многолетней желчнокаменной болезни без операции;
• обследование и лечение хронических инфекций желчных путей.

Важное правило для всех, кому удалили пузырь по поводу камней: требуйте гистологического заключения. Случайно выявленный ранний рак излечим почти всегда, и именно гистология даёт шанс обнаружить его вовремя.

После холецистэктомии по поводу раннего рака восстановление занимает 4–6 недель, после расширенных операций с резекцией печени — до 2–3 месяцев. В этот период налаживают дробное питание, восполняют потери белка, постепенно возвращают физическую активность; при удалении части печени функции восстанавливаются за счёт регенерации оставшейся ткани.

После химиотерапии реабилитация включает борьбу с усталостью, коррекцию анемии, поддержку веса и дозированные нагрузки. Дальнейший план определяет онколог: контрольные осмотры каждые 3–6 месяцев, УЗИ и КТ, онкомаркеры CA 19-9 и РЭА, при желтухе в анамнезе — контроль проходимости стентов.

Прогноз резко зависит от стадии: при случайной находке рака в пределах слизистой пятилетняя выживаемость близка к полной, при распространённых формах она остаётся низкой, поэтому главная ставка — раннее выявление. Пациентам после операции важно не пропускать контрольные визиты даже при хорошем самочувствии: рецидивы первых лет выявляются только обследованием.

Если у вас крупные камни, полип желчного пузыря или многолетняя тяжесть в правом подреберье — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Вовремя принятое решение об обследовании и операции — самая действенная профилактика опухоли желчного пузыря.