Рак желудка

Рак желудка — злокачественная опухоль из клеток слизистой оболочки желудка; в 90–95% случаев это аденокарцинома, реже встречаются лимфомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли и нейроэндокринные образования. Различают ранний рак (в пределах слизистой и подслизистого слоя независимо от размера) и распространённый; по макроскопическим формам — полиповидный, изъязвлённый и диффузно-инфильтративный (линитис пластика) с уплотнением всей стенки. В МКБ-10 рак желудка кодируется рубрикой C16 с уточнением отдела: кардиальный, тело, антральный.

Ключевой фактор — инфекция Helicobacter pylori, признанная канцерогеном первого класса: многолетнее воспаление проходит путь от атрофического гастрита через кишечную метаплазию и дисплазию к раку. Другие факторы: курение, избыток соли, копчёностей и нитратов, ожирение, отягощённая наследственность (мутации CDH1, синдромы Линча и семейный аденоматоз), перенесённые операции на желудке, пернициозная анемия, болезнь Менетрие. Для диффузных форм характерны молодой возраст и семейные случаи.

От рака желудка отличают лимфому MALT (связана с хеликобактером и иногда излечивается его эрадикацией) и стромальные опухоли с собственной терапией. Разницу способен установить только патоморфолог по биопсии — ещё один аргумент за полноценную гастроскопию с множественными биопсиями.

Ранние формы рака желудка чаще всего протекают без симптомов или маскируются под банальный гастрит; тревожные признаки появляются, когда опухоль прорастает глубже.

Характерные проявления:

• новая, изменившаяся боль или дискомфорт в подложечной области, особенно после 50 лет;
• чувство быстрого насыщения и переполнения после небольшого объёма пищи;
• немотивированная потеря веса;
• прогрессирующая железодефицитная анемия: слабость, бледность, одышка;
• отвращение к мясной пище, снижение аппетита;
• тошнота и рвота, в том числе с примесью крови или вида «кофейной гущи»;
• чёрный дёгтеобразный стул;
• затруднение прохождения пищи при опухоли кардиального отдела;
• поздние признаки: пальпируемое образование, увеличение живота при асците, желтуха.

Обратитесь к гастроэнтерологу при стойком дискомфорте в желудке дольше 2–3 недель, быстром насыщении, потере веса и анемии, а также при железодефицитной анемии у мужчины или женщины после менопаузы — источник нужно найти обязательно. Срочно к врачу при рвоте с кровью, чёрном стуле и нарастающей слабости.

Рак желудка развивается из-за мутаций клеток слизистой, к которым приводят многолетнее воспаление, пищевые канцерогены и наследственные факторы.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция Helicobacter pylori — признанный канцероген, повышающий риск в несколько раз;
• хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия;
• курение;
• избыток соли, копчёных и вяленых продуктов, нитратов и нитритов;
• наследственность: мутации CDH1 (диффузный рак), синдромы Линча, семейный аденоматозный полипоз;
• случаи рака желудка у близких родственников;
• перенесённые резекции желудка — риск рака культи через 15–20 лет;
• пернициозная анемия и аутоиммунный гастрит;
• ожирение и избыток алкоголя.

Риск реализуется быстрее при сочетании хеликобактерной инфекции с курением и солёной пищей, а также при игнорировании контрольных гастроскопий при уже выявленной атрофии и метаплазии. Своевременная эрадикация хеликобактера снижает риск рака примерно на треть даже у многолетних носителей.

Диагностикой занимаются гастроэнтеролог и онколог. Задачи: обнаружить опухоль, подтвердить диагноз морфологически и определить распространённость процесса для выбора лечения.

Программа обследования:

• гастроскопия с множественными биопсиями из зоны подозрения — основной метод;
• расширенная эндоскопия с узкоспектральным режимом и хромоскопией для оценки ранних форм;
• эндоскопическое УЗИ — глубина прорастания стенки и поражение лимфоузлов;
• компьютерная томография грудной и брюшной полости с контрастом — стадирование;
• диагностическая лапароскопия с промыванием брюшной полости при распространённых процессах — исключение канцероматоза;
• онкомаркеры РЭА и CA 19-9 — для мониторинга, не для первичного диагноза;
• общий анализ крови, ферритин — выявление анемии;
• тест на хеликобактер и биопсия окружающей слизистой для оценки атрофии и метаплазии;
• определение HER2, PD-L1 и микросателлитной нестабильности в биоптате — подбор таргетной и иммунной терапии.

Дифференциальную диагностику проводят с язвой желудка (в том числе «немым» раком под маской язвы), полипами, лимфомой MALT, гастроинтестинальными стромальными опухолями и метастазами других опухолей. Окончательный диагноз всегда ставится по морфологии биоптата.

Тактика зависит от стадии и определяется онкологическим консилиумом: от эндоскопического удаления ранней опухоли до комбинации операции, химиотерапии и таргетного лечения.

Базовое лечение:

• эндоскопическая резекция слизистой и подслизистая диссекция — при раннем раке без прорастания глубже подслизистого слоя;
• периоперационная химиотерапия (схемы типа FLOT) перед и после операции при местно-распространённых формах;
• субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 — основной хирургический объём;
• адъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия по показаниям;
• таргетная терапия трастузумабом при HER2-положительных опухолях;
• иммунотерапия ингибиторами PD-1 при PD-L1-положительных и микросателлитно-нестабильных опухолях;
• паллиативная химиотерапия и лучевая терапия при распространённых формах;
• поддержка питания: высокобелковая диета, энтеральное питание, замена витаминов B12 и железа после резекции.

Хирургическое лечение:

• субтотальная резекция желудка при опухолях антрального отдела;
• гастрэктомия с лимфодиссекцией при опухолях тела и кардиального отдела;
• паллиативные вмешательства: стентирование при непроходимости, гастростома для питания.

Чего делать нельзя: отказываться от биопсии и контрольной гастроскопии при гастрите с атрофией и метаплазией, лечить «гастрит» самостоятельно неделями без обследования, игнорировать анемию — позднее обращение резко снижает шансы на излечение.

Снизить риск рака желудка можно конкретными шагами — доказательства их эффективности убедительны:

• определение статуса хеликобактера и эрадикация инфекции при положительном результате;
• гастроскопия после 45 лет, а при атрофии и метаплазии — регулярные контрольные осмотры;
• ограничение соли: не досаливать, меньше солений, копчёностей и колбас;
• ежедневные овощи и фрукты — природная защита слизистой;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• контроль веса;
• обращение к генетику при раке желудка у двух и более родственников, особенно диффузных форм в молодом возрасте;
• при удалённой части желудка в анамнезе — пожизненная эндоскопия культи раз в 1–2 года.

Для носителей мутации CDH1 с очень высоким риском обсуждается профилактическая гастрэктомия — решение принимается только после генетического консультирования. Всем остальным главный инструмент — не пропустить предрак: атрофию и метаплазию находят и контролируют только на гастроскопии.

После гастрэктомии реабилитация занимает от 3 до 12 месяцев. В первые недели питание дробное, 6–8 раз в день малыми порциями, с постепенным расширением рациона; приучают есть медленно и тщательно пережёвывать. Типичные состояния после операции — демпинг-синдром (слабость и сердцебиение после сладкой пищи) и потеря веса: их контролируют питанием с высоким содержанием белка и ограничением простых углеводов.

Обязательная часть восстановления — заместительная терапия: инъекции витамина B12 пожизненно, препараты железа при дефиците, контроль кальция и витамина D. Лечебная физкультура и дозированная ходьба ускоряют восстановление и снижают усталость после химиотерапии.

Прогноз определяется стадией: при раннем раке пятилетняя выживаемость превышает 90%, при распространённых формах она значительно ниже, что и делает раннюю диагностику важнейшим фактором. План онкологического наблюдения включает контрольные осмотры онколога, КТ и гастроскопию по графику, онкомаркеры и коррекцию питания на протяжении минимум пяти лет.

Если вам больше 45 лет, есть хеликобактер, атрофический гастрит или рак желудка в семье — запишитесь на приём к гастроэнтерологу и пройдите гастроскопию. Ранний рак излечим практически полностью, и именно обследование, а не симптомы, находит его вовремя.