Синдром Меллори-Вейса

Синдром Меллори-Вейса (код МКБ-10 K22.6) — продольные надрывы слизистой и подслизистой оболочки в области желудочно-пищеводного перехода, осложняющиеся кровотечением. Механизм — резкий скачок внутрижелудочного и внутрибрюшного давления при рвотных позывах: слизистая разрывается в продольном направлении. Обычно разрывов несколько, длина — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; при тяжёлых случаях повреждается и мышечная оболочка. На синдром приходится 5–15% всех желудочно-кишечных кровотечений.

Классический сценарий — многократная рвота (часто алкогольная), после которой появляется рвота кровью; типичные пациенты — мужчины 30–60 лет. Кровотечение останавливается спонтанно в большинстве случаев, но у пациентов с коагулопатиями, приёмом антикоагулянтов и портальной гипертензией оно бывает массивным и рецидивирующим. Редко разрыв захватывает все слои стенки с выходом воздуха и содержимого в средостение — это уже отдельное угрожающее состояние (спонтанный разрыв пищевода).

Отличать синдром Меллори-Вейса необходимо от варикозного кровотечения при циррозе, язвенного кровотечения, эрозивного эзофагита и разрыва пищевода: тактика и прогноз принципиально разные, поэтому каждому пациенту с рвотой кровью выполняется срочная гастроскопия.

Типичная картина развивается в два этапа: многократная рвота без крови, затем рвота с кровью; при небольших разрывах кровь может появиться только в стуле.

Характерные проявления:

• рвота свежей алой кровью или содержимым цвета «кофейной гущи» после нескольких обычных позывов;
• чёрный дёгтеобразный стул при медленном кровотечении;
• боль за грудиной и в подложечной области, усиливающаяся при глотании;
• слабость, головокружение, потемнение в глазах при значимой кровопотере;
• бледность, учащённое сердцебиение, падение давления при массивной кровопотере;
• жажда и холодный пот;
• редкое осложнение — перфорация с резкой болью и подкожной эмфиземой;
• признаки фоновой ситуации: следы многократной рвоты, запах алкоголя, приступ кашля.

Кровь в рвотных массах — всегда повод для немедленного обращения за помощью: вызывайте скорую, не дожидаясь «пока само пройдёт». Особенно срочно — при повторной рвоте кровью, чёрном стуле, выраженной слабости, учащённом пульсе и предобморочных состояниях.

Непосредственная причина — резкий перепад давления, разрывающий слизистую; факторы риска делают слизистую более уязвимой или повышают давление.

Основные причины и факторы риска:

• многократная рвота любого происхождения — главный пусковой фактор;
• алкогольные эксцессы с рвотой — классическая ситуация;
• расстройства пищевого поведения с самовызыванием рвоты;
• упорный приступообразный кашель при бронхите, астме, коклюше;
• длительная икота;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит, ослабляющие переходную зону;
• роды и потуги, тяжёлые физические усилия с натуживанием;
• приём антикоагулянтов и антиагрегантов, нарушения свёртываемости;
• портальная гипертензия и гастропатия, усиливающие кровоточивость.

Кровотечение усиливают препараты, снижающие свёртываемость, и хронический приём обезболивающих. Именно поэтому пациентам на антикоагулянтах даже небольшой эпизод рвоты кровью требует стационарного обследования.

Диагноз устанавливается экстренно; ведущую роль играет срочная гастроскопия, выполняемая в первые часы после стабилизации состояния.

Программа обследования:

• гастроскопия в первые 12–24 часа — основной метод: продольные разрывы в области желудочно-пищеводного перехода, активное кровотечение или тромбированные сосуды;
• эндоскопическая оценка активности кровотечения (классификация Форрест) для выбора метода остановки;
• общий анализ крови, контроль гемоглобина в динамике;
• коагулограмма: МНО, тромбоциты, фибриноген — коррекция нарушений свёртывания;
• биохимия крови, определение группы крови при значимой кровопотере;
• УЗИ брюшной полости — исключение цирроза и варикозных вен как сопутствующего источника;
• компьютерная томография с контрастом при подозрении на перфорацию и неясном источнике;
• ЭКГ у пожилых — исключение инфаркта, симулированного болью;
• повторная гастроскопия через 24–48 часов при сомнениях в устойчивости гемостаза.

Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным эзофагитом и гастритом, спонтанным разрывом пищевода и носовыми кровотечениями с заглатыванием крови. Точный ответ даёт только эндоскопия, выполненная рано.

Лечение направлено на остановку кровотечения, восполнение кровопотери и профилактику повторных эпизодов; в большинстве случаев достаточно эндоскопии и медикаментов.

Базовое лечение:

• голод в первые сутки, затем щадящая холодная пища по рекомендации врача;
• внутривенные ингибиторы протонной помпы — снижают риск продолжения и рецидива кровотечения;
• восполнение объёма: инфузии и переливание крови по рестриктивной тактике при падении гемоглобина;
• коррекция свёртываемости при приёме антикоагулянтов — по протоколам врача;
• противорвотные препараты для предотвращения повторных позывов;
• мониторинг давления, пульса и гемоглобина 2–3 суток;
• лечение фоновой ситуации: помощь при алкогольной зависимости, терапия рефлюкса и грыжи.

Инструментальное и хирургическое лечение:

• эндоскопический гемостаз: клипирование разрыва, инъекция адреналина, коагуляция, лигирование при активном кровотечении;
• эмболизация левой желудочной артерии рентген-хирургическим методом при неудаче эндоскопии;
• оперативное ушивание разрывов при продолжающемся кровотечении и перфорации.

Чего делать нельзя: «пережидать» рвоту кровью дома, есть и пить до осмотра, самостоятельно принимать обезболивающие, возвращаться к алкоголю сразу после эпизода — повторная рвота в первые дни может сорвать тромбы с разрывов.

Предотвратить синдром Меллори-Вейса — значит не допускать ситуаций с многократной рвотой и защищать слизистую переходной зоны:

• умеренность с алкоголем или полный отказ от него — главное управляемое действие;
• своевременная противорвотная терапия при кишечных инфекциях и химиотерапии;
• лечение кашля при бронхолёгочных болезнях;
• коррекция грыжи пищеводного отверстия и рефлюкса под контролем гастроэнтеролога;
• осторожность с антикоагулянтами и обезболивающими на фоне рефлюкса — только по назначению;
• помощь при расстройствах пищевого поведения;
• при эпизоде рвоты кровью в анамнезе — обследование и план профилактики повторного эпизода.

Пациентам, перенёсшим синдром, важно помнить правило первых суток: любая новая рвота с кровью или чёрный стул — немедленный вызов скорой помощи, а не «посмотреть, как будет утром».

После остановки кровотечения слизистая заживает за 7–14 дней: выполняется контрольная гастроскопия при необходимости, налаживается питание — от холодной жидкой пищи к обычной щадящей в течение недели. Гемоглобин восстанавливается за 2–4 недели с препаратами железа при значимой кровопотере.

Следующий этап — устранение причин: при алкогольном сценарии подключают наркологическую помощь, при грыже и рефлюксе подбирают кислотоснижающую терапию, при приёме антикоагулянтов пересматривают схему с врачом. Пациентам с рецидивирующей рвотой любых причин важно решить её источник до нового эпизода.

Прогноз при синдроме Меллори-Вейса благоприятный: летальность низкая и связана преимущественно с тяжёлой сопутствующей патологией — циррозом, коагулопатиями, пожилым возрастом. Большинство пациентов полностью выздоравливают без последствий; наблюдение у гастроэнтеролога достаточно до контрольной гастроскопии с подтверждением заживления.

Если рвота сопровождается кровью или у вас был такой эпизод в прошлом — не откладывайте визит: запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Врач определит источник кровотечения и составит план, чтобы эпизод не повторился.