Спазм сфинктера Одди

Сфинктер Одди — гладкомышечный клапан в области большого дуоденального сосочка, регулирующий поступление желчи и панкреатического сока в кишку и препятствующий забросу кишечного содержимого в протоки. Спазм и дисфункция сфинктера означают нарушение его расслабления: отток затрудняется, давление в желчных и панкреатических протоках повышается. По клиническим типам выделяют билиарную дисфункцию (боль с признаками задержки желчи) и панкреатическую (повторяющиеся эпизоды панкреатита); по выраженности объективных нарушений — типы I–III по Милуоки. В МКБ-10 состояние кодируется рубрикой K83.4 (спазм сфинктера Одди).

Дисфункция чаще всего проявляется после холецистэктомии: без резервуара для желчи даже небольшое повышение сопротивления сфинктера ощущается болевыми приступами. У части пациентов нарушение функциональное — при нормальных анализах и протоках болевой синдром связан с повышенной чувствительностью путей оттока и дисрегуляцией нервной системы.

Отличать спазм сфинктера Одди необходимо от желчнокаменной болезни и стриктур протоков, хронического панкреатита, постхолецистэктомического синдрома другого происхождения и функциональной диспепсии. Инструментом разграничения служат анализы во время приступа, МРХПГ и при необходимости эндоскопическая манометрия сфинктера.

Главный симптом — повторяющиеся болевые приступы в правом подреберье или эпигастрии длительностью от 30 минут до нескольких часов; между приступами самочувствие обычно нормальное.

Характерные проявления:

• приступы тупой или схваткообразной боли в правом подреберье с отдачей в спину и правую лопатку;
• связь приступов с жирной, жареной и обильной пищей;
• тошнота и вздутие во время приступа;
• провокация боли опиоидными обезболивающими, повышающими тонус сфинктера;
• эпизоды транзиторного повышения печёночных ферментов, обычно временного;
• при панкреатическом типе — опоясывающая боль с отдачей в спину и рост амилазы;
• редкие эпизоды преходящей желтухи при выраженном блоке оттока;
• тревожность и страх перед едой из-за ожидания боли;
• постепенное похудание при частых приступах.

Обратитесь к гастроэнтерологу при повторяющихся болях в правом подреберье после удаления желчного пузыря или без него — врач определит природу приступов. Срочно вызывайте скорую помощь при интенсивной боли с температурой и желтухой, длительной рвоте и нарастающей боли в спину — это может быть острый холангит или панкреатит.

Механизм спазма — несогласованность работы сфинктера с притоком желчи: клапан либо не расслабляется вовремя, либо находится в повышенном тонусе; этому способствуют структурные и функциональные причины.

Основные причины и факторы риска:

• удалённый желчный пузырь — самая частая ситуация, в которой манифестирует дисфункция;
• желчнокаменная болезнь и микролитиаз в анамнезе;
• повышенный базальный тонус сфинктера и нарушение его ритмических сокращений;
• аномалии впадения протоков и стеноз большого дуоденального сосочка;
• женский пол и возраст 30–50 лет;
• тревожные и депрессивные расстройства, висцеральная гиперчувствительность;
• жирная обильная пища как провокатор приступов;
• опиоидные анальгетики, повышающие тонус сфинктера;
• рубцовые изменения зоны сосочка после эндоскопических вмешательств.

Приступы учащаются на фоне недосыпания и стресса. Сам спазм не разрушает печень и поджелудочную железу, но при панкреатическом типе способен вызывать рецидивирующие панкреатиты, поэтому требует точной диагностики.

Диагностику ведёт гастроэнтеролог; задачи — доказать связь боли с нарушением оттока желчи и исключить камни, стриктуры и панкреатит.

Программа обследования:

• биохимический анализ крови во время приступа: рост АЛТ, АСТ, ГГТ или амилазы с возвращением к норме — ключевой признак;
• УЗИ брюшной полости с пробой с жирным завтраком: расширение общего желчного протока после еды;
• МРХПГ — исключение камней, стриктур и аномалий протоков;
• динамическая сцинтиграфия желчных путей (HIDA) — замедление оттока радиофармпрепарата;
• гастроскопия с осмотром большого дуоденального сосочка;
• эндоскопическое УЗИ при поиске микролитов;
• эндоскопическая манометрия сфинктера Одди — золотой стандарт, но инвазивна и повышает риск панкреатита, применяется избирательно;
• приступ-дневник с оценкой связи боли с пищей;
• консультация психотерапевта при выраженном тревожном компоненте.

Дифференциальную диагностику проводят с камнями желчных протоков и стриктурами, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, функциональной диспепсией и синдромом раздражённого кишечника. Тип III (боль без объективных нарушений) сегодня рассматривается как функциональное расстройство: рассечение сфинктера при нём не эффективнее плацебо, что подтверждено контролируемыми исследованиями.

Лечение зависит от типа дисфункции: при доказанной органической форме эффективно эндоскопическое рассечение сфинктера, при функциональной боли — консервативная терапия и работа с нервной регуляцией.

Консервативное лечение:

• диета: дробное питание, ограничение жирного и жареного, отказ от обильных застолий;
• спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид) курсами для снижения тонуса сфинктера;
• урсодезоксихолевая кислота при сопутствующем сгущении желчи — по назначению врача;
• отказ от опиоидных анальгетиков при наличии альтернатив;
• модуляторы боли и антидепрессанты в малых дозах при функциональном типе III;
• когнитивно-поведенческая психотерапия при висцеральной гиперчувствительности;
• ведение дневника боли и контроль массы тела.

Инструментальное лечение:

• эндоскопическая сфинктеротомия — рассечение сфинктера при типе I и селективно при типе II с доказанным повышением давления;
• временное стентирование протоков при выраженном отёке;
• баллонная дилатация стеноза сосочка при его наличии;
• профилактика панкреатита после вмешательств по специальным схемам в специализированных центрах.

Чего делать нельзя: лечить приступы опиоидными обезболивающими, бесконтрольно наращивать дозы спазмолитиков, соглашаться на рассечение сфинктера при «чисто болевом» типе III без объективных признаков — риск панкреатита при отсутствии пользы.

Предотвратить первичную дисфункцию сфинктера сложно, но снизить частоту приступов и осложнений реально:

• дробное питание с ограничением жирной и жареной пищи;
• поддержание нормального веса и регулярная активность;
• осторожность с опиоидными анальгетиками — обсуждать альтернативы с врачом;
• своевременное лечение желчнокаменной болезни до развития осложнений;
• управление стрессом, нормализация сна;
• при удалённом пузыре и повторных болях — обследование у гастроэнтеролога, а не самолечение;
• контроль печёночных проб при приступах для оценки типа дисфункции.

Пациентам после эндоскопических вмешательств важно соблюдать график контрольных осмотров: повторное сужение сосочка и рецидивные камни протоков выявляются при плановом наблюдении до появления приступов.

После эндоскопического рассечения сфинктера наблюдение в стационаре занимает 1–3 дня с контролем амилазы: главный риск — острый панкреатит в первые сутки. Затем в течение 2–4 недель налаживается режим питания, боль обычно исчезает сразу или постепенно; повторные приступы требуют повторного обследования для поиска камней и стенозов.

При консервативном ведении реабилитация — это закрепление новых привычек: диета, курсовая терапия спазмолитиками, психотерапевтическая поддержка при функциональном типе. У большинства пациентов с типом III боль снижается на фоне комбинированного подхода в течение 1–3 месяцев.

Прогноз при типах I–II после адекватного вмешательства хороший; при функциональном типе прогноз определяется качеством работы с нервной регуляцией — хирургические методы здесь не улучшают исход. Наблюдение у гастроэнтеролога раз в 6–12 месяцев с контролем печёночных проб достаточно при стабильном состоянии.

Если после удаления желчного пузыря или без него вас регулярно беспокоят приступы боли в правом подреберье — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Точная оценка типа дисфункции сфинктера Одди спасает от лишних операций и подбирает лечение, которое действительно работает.