Токсический гепатит

Токсический гепатит (код МКБ-10 K71) — повреждение печёночных клеток веществами извне: лекарствами, природными и промышленными ядами. По механизму различают прямое дозозависимое повреждение (парацетамол, бледная поганка, четырёххлористый углерод) и идиосинкратическое, не зависящее от дозы (изониазид, амоксициллин-клавуланат, карбамазепин); по картине — гепатоклеточное повреждение с ростом трансаминаз, холестатическое с желтухой и зудом и смешанные формы; отдельный вариант — иммунноопосредованный, имитирующий аутоиммунный гепатит.

Лекарственные поражения печени — самая частая форма: на них приходится до половины случаев острой печёночной недостаточности в развитых странах. Особую опасность представляют парацетамол при дозах свыше 4 г в сутки и сочетаниях с алкоголем, противотуберкулёзные препараты, противоопухолевая и иммунная терапия, а также растительные добавки, нередко содержащие гепатотоксичные компоненты. Течение может быть молниеносным с развитием энцефалопатии в течение дней.

Отличать токсический гепатит необходимо от вирусных и аутоиммунных гепатитов, желчнокаменной болезни с блоком протоков, ишемического гепатита и болезни Вильсона: во всех случаях ключевую роль играет тщательный сбор анамнеза — все препараты, добавки и контакты за последние 2–3 месяца, включая безрецептурные средства.

Клиника зависит от механизма и дозы: лёгкие формы протекают с неспецифическими жалобами, тяжёлые — с явной желтухой и признаками печёночной недостаточности.

Характерные проявления:

• тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита;
• желтуха кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала при холестатических формах;
• кожный зуд при холестазе;
• резкий рост АЛТ и АСТ в разы и десятки раз при гепатоклеточном повреждении;
• повышение температуры, сыпь и эозинофилия при аллергических лекарственных формах;
• нарастающая слабость, сонливость, спутанность сознания — признаки энцефалопатии;
• кровоточивость дёсен и синяки при падении факторов свёртывания;
• увеличение печени и болезненность при пальпации;
• при отравлении парацетамолом — первые часы почти без симптомов, затем нарастающая боль в правом подреберье и рвота.

Обратитесь к врачу немедленно при появлении желтухи, тёмной мочи и боли в правом подреберье на фоне приёма любых лекарств и добавок — и возьмите с собой полный список принимаемого. Срочно вызывайте скорую помощь при спутанности сознания, кровоточивости и при отравлении грибами — даже при кратковременном улучшении.

Печень повреждают вещества, которые она перерабатывает: сами яды или их метаболиты нарушают работу клеток и желчевыводящих путей; риск усиливается при сочетании факторов.

Основные причины и факторы риска:

• парацетамол в дозах свыше 4 г в сутки; у худых людей и пьющих опасны и меньшие дозы;
• противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид;
• антибиотики, особенно амоксициллин-клавуланат и фторхинолоны;
• противоопухолевая и иммунная терапия, метотрексат при длительном приёме;
• яд бледной поганки и других несъедобных грибов;
• промышленные яды: четырёххлористый углерод, хлорированные углеводороды, фосфор;
• растительные добавки и «очистительные сборы» с гепатотоксичными компонентами;
• алкоголь, усиливающий токсичность парацетамола и многих препаратов;
• детский и пожилой возраст, имеющиеся болезни печени, беременность.

Риск растёт при самолечении, одновременном приёме нескольких гепатотоксичных средств и невыполнении контрольных анализов при терапии «рискованными» препаратами. Длительность контакта имеет значение: часть поражений развивается лишь через недели и месяцы приёма.

Диагностику ведут гастроэнтеролог или гепатолог, при тяжёлых отравлениях — токсиколог и реаниматолог. Задачи: доказать связь с веществом, оценить тяжесть поражения и исключить другие причины.

Программа обследования:

• биохимия крови: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин с фракциями;
• оценка синтетической функции: протромбиновое время, МНО, альбумин — критерии тяжести;
• уровень парацетамола в крови при подозрении на отравление им;
• исключение вирусных гепатитов: маркеры гепатитов A, B, C, E;
• аутоиммунные антитела: антинуклеарные, антимитохондриальные, к гладкой мускулатуре — при иммунных формах;
• церулоплазмин у пациентов до 40 лет — исключение болезни Вильсона;
• УЗИ брюшной полости с оценкой протоков — исключение блока желчных путей;
• УЗИ с допплером сосудов печени при подозрении на ишемическое и сосудистое поражение;
• хронология приёма препаратов: все лекарства и добавки за 3 месяца с датами начала.

Дифференциальную диагностику проводят с вирусными и аутоиммунными гепатитами, механической желтухой при камнях и опухолях, ишемическим гепатитом после шоковых состояний и болезнью Вильсона. Диагноз токсического гепатита — диагноз исключения с убедительным анамнезом: важно ничего не забыть из принимаемого.

Главный принцип лечения — немедленное прекращение контакта с повреждающим веществом и поддержка печени до восстановления; при известных отравлениях применяются специфические антидоты.

Базовое лечение:

• отмена препарата-виновника или прекращение контакта с ядом — обычно приводит к постепенному выздоровлению;
• N-ацетилцистеин при отравлении парацетамолом — антидот, максимально эффективный в первые 8 часов;
• силибинин и пенициллин при отравлении бледной поганкой;
• инфузионная терапия, контроль глюкозы и электролитов;
• холестирамин при холестатических формах для уменьшения зуда;
• глюкокортикоиды при иммунноопосредованных формах — по решению гепатолога;
• витамин K и свежезамороженная плазма при нарушениях свёртывания;
• питание с достаточным белком — вопреки старым рекомендациям голодать не нужно.

Высокотехнологичная помощь:

• трансплантация печени при молниеносной недостаточности по критериям (МНО, энцефалопатия, pH, лактат);
• альбуминовый диализ и экстракорпоральная поддержка печени — мост к трансплантации в специализированных центрах.

Чего делать нельзя: продолжать приём препарата «до конца курса» при желтухе, лечить отравление грибами сорбентами дома, голодать и «чистить печень» при токсическом поражении, возвращаться к алкоголю до полного восстановления анализов.

Большинство токсических поражений печени предотвратимы — правила просты:

• строгое соблюдение доз парацетамола: не более 4 г в сутки для взрослых, меньше при низком весе и употреблении алкоголя;
• не сочетать алкоголь с парацетамолом и другими гепатотоксичными препаратами;
• контрольные печёночные пробы при терапии изониазидом, метотрексатом, амиодароном и другими «рискованными» средствами;
• не собирать и не покупать грибы сомнительного происхождения;
• осторожность с растительными добавками и «очистительными» сборами;
• информировать врача обо всех принимаемых средствах, включая добавки;
• защита при работе с растворителями и химикатами: вентиляция, перчатки;
• обсуждать с врачом контроль анализов при назначении новых лекарств при уже имеющихся болезнях печени.

Пациентам, перенёсшим токсический гепатит, важно вести личный список «запрещённых» препаратов и показывать его каждому врачу — повторный контакт с виновником может протекать тяжелее первого.

Восстановление печени после лёгких и средних токсических поражений занимает от 2–4 недель до нескольких месяцев: ферменты нормализуются постепенно, печень обладает уникальной способностью к регенерации. В период восстановления — щадящее питание с достаточным белком, полный отказ от алкоголя, пересмотр списка лекарств с врачом.

После тяжёлых форм, включая молниеносную недостаточность, реабилитация длится месяцы: восстановление мышечной массы после длительной болезни, контроль психоэмоционального состояния, постепенное возвращение к работе. Пациентам после трансплантации — пожизненный приём иммуносупрессантов и наблюдение трансплантолога.

Прогноз при своевременной отмене повреждающего вещества благоприятный: большинство форм полностью обратимы без последствий. Молниеносная недостаточность без трансплантации имеет высокую летальность — поэтому так важны раннее распознавание и экстренное обращение при желтухе на фоне приёма лекарств.

Если на фоне приёма лекарств у вас появилась желтуха, потемнела моча или болит правое подреберье — не ждите: запишитесь на приём к гастроэнтерологу или вызовите врача. Чем раньше отменён виновник, тем полнее восстановится печень.