Вирусный гепатит

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени, вызываемых гепатотропными вирусами: A, B, C, D и E; отдельно рассматривают редкие вирусы G и TTV. По МКБ-10 группа кодируется рубриками B15 (гепатит A), B16 (острый гепатит B), B17 (другие острые, включая острые C и E), B18 (хронические вирусные гепатиты).

Вирусы A и E передаются фекально-оральным механизмом — через воду, пищу и грязные руки; они вызывают только острые формы, которые завершаются выздоровлением, хотя гепатит E у беременных протекает тяжело. Вирусы B, C и D передаются через кровь, при незащищённых контактах и от матери ребёнку; именно они формируют хронические гепатиты. Хронической становится инфекция B у 5–10% взрослых заражённых (у новорождённых — до 90%), C — у 70–85%; вирус D существует только в присутствии вируса B и утяжеляет течение.

От алкогольного и лекарственного гепатита вирусный отличают серологические маркеры: антигены, антитела и ПЦР. Гепатит A важен не тяжестью, а контагиозностью: больной заразен задолго до желтухи, поэтому контактным проводят вакцинацию. Скрытая хронификация — главная опасность группы: десятилетиями вирус размножается без симптомов, и первым сигналом становится уже фиброз или цирроз, поэтому скрининг на гепатиты B и C в групп риска признан всемирной практикой.

Острая инфекция проходит стадии преджелтухи, желтухи и выздоровления, но значительная часть заражённых, особенно при гепатите C, переносит инфекцию практически бессимптомно.

Характерные проявления:

• желтуха: иктеричность склер и кожи, тёмная моча цвета пива, обесцвеченный кал;
• слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности на недели;
• тяжесть и тупые боли в правом подреберье, увеличение печени;
• потеря аппетита, тошнота, отвращение к жирной пище и алкоголю;
• повышение температуры в начальном периоде, чаще при гепатите A;
• кожный зуд при выраженном холестазе;
• боли в суставах и мышцах, крапивница в продромальном периоде гепатита B;
• при хроническом течении с развитием цирроза — отёки, сосудистые звёздочки, увеличение живота и кровоточивость;
• длительное бессимптомное носительство со случайным выявлением повышенных АЛТ и АСТ.

Обратитесь к инфекционисту при желтухе, потемнении мочи, длительной слабости с тяжестью в правом подреберье или случайном обнаружении повышенных печёночных ферментов. Срочно обратитесь за помощью при сонливости с нарушением ориентации, кровоточивости и нарастающем увеличении живота — это признаки печёночной недостаточности, требующие немедленной госпитализации.

Причина одна — гепатотропный вирус, но пути заражения у разных вирусов принципиально различаются, и от этого зависит, кому нужен скрининг.

Основные причины и факторы риска:

• гепатиты A и E: употребление некипячёной воды, немытых овощей и морепродуктов из сомнительных источников;
• гепатиты B, C, D: контакт с кровью через инъекции, татуировки и пирсинг нестерильными инструментами;
• незащищённые половые контакты, особенно при нескольких партнёрах;
• употребление инъекционных наркотиков и совместное использование шприцев;
• переливания крови и операции до внедрения обязательного скрининга доноров;
• гемодиализ и частые парентеральные вмешательства;
• передача от матери ребёнку при родах без профилактики при гепатите B;
• проживание и уход за носителем без вакцинации от гепатита B;
• совместное использование бритв и маникюрных инструментов с носителем.

Ускоряют переход хронической инфекции в цирроз алкоголь, метаболический синдром с жировой болезнью печени, сопутствующий гепатит D у носителей B и самолечение гепатотоксичными препаратами, включая бесконтрольный парацетамол.

Ведёт пациента инфекционист или гепатолог. Задачи обследования — определить вирус и его активность, оценить состояние печени и стадию фиброза, исключить смешанные инфекции.

Программа обследования:

• биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин, протромбиновый индекс;
• серология: IgM к вирусу гепатита A при острой инфекции, HBsAg и анти-HBc для гепатита B, антитела к гепатиту C;
• ПЦР: вирусная нагрузка и генотип гепатита B и C — основа решения о терапии;
• антитела к вирусу D при подтверждённом гепатите B;
• IgM к вирусу гепатита E при подозрении на него, особенно у беременных;
• УЗИ печени с оценкой размеров и структуры, признаки цирроза;
• эластография печени — неинвазивная оценка степени фиброза;
• общий анализ крови с тромбоцитами: тромбоцитопения — ранний признак портальной гипертензии;
• ФиброТест или биопсия печени при неясной стадии.

Дифференциальную диагностику проводят с алкогольным, лекарственным и аутоиммунным гепатитами, болезнью Вильсона и гемохроматозом у молодых, механической желтухой при желчнокаменной болезни и опухолях — для этого оценивают и вирусные маркеры, и картину желчевыводящих путей на УЗИ.

Подход зависит от вируса: острые гепатиты A и E лечат поддерживающей терапией, хронические B и C требуют противовирусных препаратов, причём гепатит C сегодня излечим.

Базовое лечение:

• острые гепатиты A и E: щадящий режим в разгар болезни, диета с достаточным белком и углеводами, обильное питьё, полное исключение алкоголя;
• хронический гепатит B: аналоги нуклеоз(т)идов — энтекавир или тенофовир, длительным курсом под контролем вирусной нагрузки;
• гепатит C: препараты прямого противовирусного действия (софосбувир и комбинации) курсом восемь-двенадцать недель с излечением более 95 процентов;
• гепатит D: терапия гепатита B и интерфероновые схемы по решению специалиста;
• контроль анализов: АЛТ, АСТ и ПЦР в динамике лечения;
• вакцинация от гепатитов A и B пациентам с хронической патологией печени;
• лечение сопутствующей жировой болезни печени и полный отказ от алкоголя;
• гепатопротекторные и желчегонные средства только как дополнение основной терапии.

Хирургическое и трансплантационное лечение при декомпенсации:

• трансплантация печени при фульминантной печёночной недостаточности и декомпенсированном циррозе;
• лечение варикозных вен пищевода при портальной гипертензии: лигирование, бета-блокаторы.

Чего делать нельзя: пить алкоголь в любой дозе при активном гепатите; самостоятельно «лечить желтуху» травами и гепатопротекторами вместо противовирусной терапии; прерывать курс противовирусных препаратов; скрывать диагноз от половых партнёров и членов семьи, которым показано обследование и вакцинация от гепатита B.

Профилактика вирусных гепатитов доказанно эффективна: от гепатитов A и B защищает вакцинация, от остальных — разрыв путей передачи.

• вакцинация от гепатита A перед поездками в эндемичные регионы и при контактах;
• вакцинация от гепатита B всем детям и взрослым из групп риска;
• кипячёная или бутилированная вода, мытые овощи и фрукты, гигиена рук;
• одноразовые иглы и стерильные инструменты при татуаже, пирсинге и маникюре;
• презервативы при новых и множественных контактах;
• скрининг на HBsAg и антитела к гепатиту C при факторах риска раз в год;
• профилактика передачи от матери ребёнку у беременных с гепатитом B;
• отказ от инъекционных наркотиков и совместного использования предметов личной гигиены.

Носителям гепатита B и C профилактика цирроза — это лечение у гепатолога, полный отказ от алкоголя и ежегодный контроль УЗИ и альфа-фетопротеина.

После острого гепатита A или E печень полностью восстанавливается, но на это уходит до шести месяцев щадящего режима: в первые месяцы исключаются алкоголь, гепатотоксичные лекарства и тяжёлые физические нагрузки. Диета постепенно расширяется, сохраняя ограничение жирного, жареного и алкоголя. Контрольные биохимические анализы сдают через месяц после выписки и далее по назначению инфекциониста.

После излечения гепатита C повторное заражение остаётся возможным при сохранении факторов риска, поэтому важны изменение поведения и контроль ПЦР через двенадцать недель после курса. У пациентов с продвинутым фиброзом наблюдение продолжается пожизненно: УЗИ печени и альфа-фетопротеин ежегодно, даже после эрадикации вируса.

Прогноз при современных схемах благоприятный: острый гепатит проходит без последствий, хронический гепатит C излечивается, а гепатит B контролируется десятилетиями терапии без цирроза. Ключ к успеху — ранняя диагностика: анализы на гепатиты стоят недорого и спасают печень.

Если у вас была желтуха, случайные переливания крови, татуировки сомнительного происхождения или повышенные печёночные ферменты — запишитесь на приём к инфекционисту. Анализы на гепатиты B и C занимают несколько дней, а выявленная инфекция сегодня лечится за несколько недель.