Язва пищевода

Язва пищевода — дефект слизистой, доходящий до мышечного слоя стенки, в отличие от поверхностных эрозий при рефлюкс-эзофагите. Выделяют истинные (пептические) язвы, которые формируются при забросе кислого желудочного содержимого и желчи на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и симптоматические язвы — лекарственные («таблеточные») и стрессовые. Пептические язвы чаще располагаются в нижней трети пищевода, непосредственно над желудком.

Лекарственные язвы возникают там, где таблетка задерживается и растворяется: при глотании всухую, в местах физиологических сужений; типичные виновники — доксициклин, препараты калия, бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные средства. Стрессовые поражения развиваются у тяжёлых пациентов реанимации при ожогах, травмах, сепсисе и длительной ИВЛ. В МКБ-10 язва пищевода кодируется рубрикой K22.1.

Дифференциальная диагностика — важнейшая часть обследования: от язвы пищевода нужно отличить рефлюкс-эзофагит без дефекта, пищевод Барретта с метаплазией слизистой и прежде всего рак пищевода, который может выглядеть как язва с неровными краями; окончательный ответ даёт ФГДС с биопсией из краёв и дна дефекта, поэтому любой язвенный дефект пищевода обязательно берут на гистологию.

Клиника складывается из признаков самого дефекта — боли при контакте пищи с поражённой стенкой — и симптомов исходной болезни: рефлюкса или приёма лекарств.

Характерные проявления:

• жгучая боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, особенно твёрдой и кислой пищи;
• изжога, отрыжка кислым, жжение, поднимающееся от мечевидного отростка;
• дисфагия — чувство задержки пищи при проглатывании;
• усиление боли в положении лёжа и ночью, облегчение после антацидов;
• болезненное глотание (одинофагия) при выраженном воспалении;
• рвота с алой кровью или тёмными сгустками при кровотечении;
• чёрный дёгтеобразный стул — признак заглатывания крови;
• прогрессирующее сужение просвета с потерей веса при хронической рубцовой стадии.

Обратитесь к гастроэнтерологу при длительной изжоге, боли за грудиной при еде и любых эпизодах «застревания» пищи — эти симптомы требуют эндоскопии. Срочно вызывайте скорую помощь при рвоте кровью, чёрном стуле, резкой боли в груди с удушьем и бледностью — так проявляются кровотечение и прободение язвы.

Язва образуется, когда защита слизистой пищевода проигрывает агрессии: кислота и желчь при рефлюксе, прямое химическое действие таблетки, тяжёлый стресс.

Основные причины и факторы риска:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с частыми кислыми забросами;
• скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушающая запирательный механизм;
• дуоденогастральный рефлюкс с забросом желчи в желудок и далее в пищевод;
• приём таблеток всухую и в положении лёжа: доксициклин, препараты калия, бисфосфонаты, НПВС;
• стрессовые состояния: ожоги, тяжёлые травмы, сепсис, длительная ИВЛ;
• курение и алкоголь, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера;
• ожирение и беременность — повышение внутрибрюшного давления;
• ахалазия и нарушения моторики пищевода с застоем содержимого;
• склеродермия с атрофией гладкой мускулатуры пищевода.

Ускоряют углубление дефекта продолжение приёма повреждающих лекарств, нелеченый рефлюкс, поздняя диагностика и привычка ложиться сразу после еды: кислое содержимое подолгу контактирует с изъязвлённой стенкой, и дефект становится глубже.

Ведёт пациента гастроэнтеролог; задачи обследования — найти дефект, определить его природу и стадию, исключить рак и оценить осложнения: кровотечение, стеноз, пищевод Барретта.

Программа обследования:

• ФГДС с биопсией краёв и дна язвы — основной метод: показывает локализацию, глубину, активность и признаки кровотечения;
• рентгенография пищевода с барием — деформация, ниша, рубцовые сужения;
• суточная pH-импедансометрия — доказательство кислых и желчных забросов;
• высокоразрешающая манометрия — моторика и функция нижнего сфинктера;
• общий анализ крови и ферритин — анемия от хронической кровопотери;
• анализ кала на скрытую кровь;
• КТ грудной клетки при подозрении на прободение и периэзофагеальное воспаление;
• контрольная эндоскопия через 6–8 недель терапии.

Дифференциальную диагностику проводят с рефлюкс-эзофагитом без язвы, пищеводом Барретта, раком пищевода (биопсия обязательна каждому), язвой желудка с отражённой болью, стенокардией и инфарктом миокарда (загрудинная боль!), ахалазией и эозинофильным эзофагитом — разные болезни требуют противоположного лечения, поэтому без эндоскопии с биопсией диагноз не ставится.

Лечение строится на подавлении кислоты и устранении повреждающего фактора; неосложнённая язва лечится амбулаторно, осложнения — кровотечение, перфорация, стеноз — требуют стационара и часто эндоскопии или операции.

Базовое лечение:

• ингибиторы протонной помпы в стандартной или двойной дозе курсом 8 недель и дольше — основа заживления;
• альгинаты и антациды для быстрого снятия изжоги и защиты слизистой;
• прокинетики при нарушениях моторики и забросе желчи;
• механически и химически щадящая диета: тёплая протёртая пища, дробно, без острого, кислого и очень горячего;
• отмена повреждающих препаратов или их замена, приём таблеток стоя с полным стаканом воды;
• коррекция образа жизни: не ложиться 2–3 часа после еды, приподнятое изголовье кровати, снижение веса;
• при кровотечении — эндоскопический гемостаз, при перфорации — экстренная операция;
• при рубцовом стенозе — эндоскопическая баллонная дилатация суженного участка;
• фундопликация (лапароскопическая антирефлюксная операция) при неэффективности терапии и грыже пищеводного отверстия.

Чего делать нельзя: глотать любые таблетки всухую и лёжа, купировать боль содой и молоком вместо обращения к врачу, ложиться сразу после еды, курить и пить алкоголь на фоне лечения, игнорировать появившиеся трудности при проглатывании — это признак сужения или опухоли.

Профилактика язвы пищевода направлена на контроль рефлюкса и безопасный приём лекарств:

• лечение рефлюксной болезни — не запускать изжогу дольше двух недель;
• запивать таблетки полным стаканом воды в положении стоя, не ложиться 15–30 минут после приёма;
• не есть за 3 часа до сна, поднимать изголовье кровати на 10–15 см;
• снижение веса при ожирении, отказ от тесных ремней и корсетов;
• отказ от курения и алкоголя — они снижают тонус сфинктера;
• ограничение кофе, шоколада, цитрусовых и острого при выраженных симптомах;
• у пациентов реанимации — профилактическая кислотоподавляющая терапия;
• регулярная эндоскопия при длительном рефлюксе и пищеводе Барретта по графику врача.

Пациентам с уже зажившей язвой важно продолжать поддерживающую терапию и прийти на контрольную ФГДС — незавершённое лечение возвращает болезнь.

Заживление язвы пищевода при адекватной кислотоподавляющей терапии занимает 6–8 недель, при крупных дефектах — до трёх месяцев. В первые недели пища протёртая и тёплая, блюда готовят на пару и отваривают; твёрдые корки, сухари и чрезмерно горячие напитки механически травмируют дефект. Питание дробное, последний приём пищи — не позднее трёх часов до сна.

После подтверждения заживления на контрольной ФГДС диету расширяют постепенно. При рубцовом сужении требуется несколько сеансов эндоскопической дилатации с промежутками в одну-две недели, между которыми пациент питается щадяще и следит за проходимостью пищи. После антирефлюксной операции ограничивают подъём тяжестей на 4–6 недель и контролируют глотание в первые месяцы.

Прогноз при своевременном лечении хороший: язвы заживают, стенозы расправляются. Обязателен контроль эндоскопии через 6–8 недель: незаживающая язва требует повторной биопсии для исключения опухоли. Пациентам с пищеводом Барретта назначают эндоскопический мониторинг по индивидуальному графику.

Если изжога перешла в боль при глотании и ощущение застревающей пищи — не откладывайте визит: запишитесь на приём к гастроэнтерологу и выполните ФГДС, ранняя терапия позволяет заживить язву без операций и сужений.