Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это образование конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках из физически перенасыщенной желчи. По составу камни бывают холестериновыми (около 80% случаев — результат избытка холестерина при дефиците желчных кислот), пигментными билирубиновыми (на фоне гемолиза и инфекций протоков) и смешанными. В МКБ-10 ЖКБ кодируется рубрикой K80: K80.2 — холецистолитиаз без холецистита, K80.0/K80.1 — с холециститом, K80.3–K80.6 — холедохолитиаз с осложнениями.

Клинические стадии: латентное каменоносительство (до 70–80% носителей не подозревают о камнях), билиарная боль и желчная колика, осложнённая стадия — острый калькулёзный холецистит, холедохолитиаз с механической желтухой, билиарный панкреатит, эмпиема и гангрена пузыря, холецистодигестивные свищи. Каждый эпизод колики означает, что болезнь перешла в симптомную стадию с высоким риском повторных приступов.

ЖКБ отличают от хронического бескаменного холецистита (нет конкрементов), дискинезий (функциональные боли без камней), полипов пузыря и синдрома внутрипечёночного холестаза. Ультразвуковое исследование разделяет эти состояния с точностью свыше 95%, поэтому УЗИ — обязательный первый шаг при любой боли в правом подреберье.

Большинство носителей камней не имеют жалоб; первые симптомы появляются, когда камень раздражает стенку пузыря или начинает мигрировать.

Характерные проявления:

• желчная колика: резкая схваткообразная боль в правом подреберье или эпигастрии, отдающая в правое плечо, лопатку и спину, длящаяся от 30 минут до 6 часов;
• провокация колики жирной, жареной едой, алкоголем, тряской в дороге;
• тошнота и рвота без облегчения во время приступа;
• беспокойное поведение: человек мечется, не находит положения, при котором боль стихает;
• тяжесть и тупые боли после еды в межприступный период;
• горечь во рту, отрыжка;
• при холецистите — боль дольше 6 часов с температурой 38°C и выше, болезненность при касании;
• при холедохолитиазе — желтуха, тёмная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд;
• при билиарном панкреатите — опоясывающая боль с иррадиацией в спину и многократная рвота.

Обратитесь к гастроэнтерологу или хирургу при впервые возникшей боли в правом подреберье после еды и при любом выявленном на УЗИ камне для выбора тактики. Срочно вызывайте скорую помощь при боли дольше 6 часов, температуре выше 38°C, пожелтении кожи и глаз, опоясывающей боли с рвотой — это осложнения ЖКБ, требующие неотложной госпитализации.

Камни формируются, когда желчь перенасыщается холестерином или билирубином, застаивается и теряет стабилизирующие компоненты — желчные кислоты и лецитин.

Основные причины и факторы риска:

• женский пол: эстрогены повышают насыщение желчи холестерином;
• возраст старше 40 лет с ростом риска каждое десятилетие;
• ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа;
• беременности в анамнезе, особенно многоплодные;
• резкое похудение на жёстких диетах и после бариатрических операций — желчь насыщается при быстром расходе холестерина;
• наследственность: случаи ЖКБ у близких родственников;
• гемолитические анемии с образованием пигментных камней;
• длительное полное парентеральное питание и голодание с застоем желчи;
• приём препаратов эстрогенов и фибратов, цирроз печени, болезнь Крона.

Ускоряют камнеобразование нерегулярное питание с длинными голодными паузами (желчь не выходит и застаивается), малоподвижность и питание с избытком быстрых углеводов. Важно понимать: сами камни образуются годами, а первые приступы нередко возникают «на ровном месте» после обильного застолья.

Ведут пациента гастроэнтеролог и хирург; задачи — подтвердить камни, оценить их расположение и исключить осложнения, от которых зависит срочность лечения.

Программа обследования:

• УЗИ брюшной полости — метод первой линии: видит камни от 1–2 мм, толщину стенки пузыря, диаметр протоков;
• биохимия крови: билирубин с фракциями, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СРБ — признаки воспаления;
• МРХПГ (МР-холангиопанкреатография) при подозрении на камни в протоках — неинвазивная визуализация всей билиарной системы;
• эндоскопическое УЗИ при сомнительных случаях и мелких камнях в протоках;
• КТ брюшной полости при осложнениях и неясной картине;
• ЭРХПГ — лечебно-диагностическая процедура при подтверждённом холедохолитиазе;
• ЭКГ при болях в эпигастрии у пациентов старше 40 лет для исключения инфаркта миокарда;
• общий анализ мочи при желтухе.

Дифференциальную диагностику колики проводят с острым холециститом, билиарным панкреатитом, язвенной болезнью, почечной коликой, инфарктом миокарда с атипичной локализацией боли и функциональной билиарной болью без камней. Ключевые различия дают УЗИ, биохимия и длительность боли: колика стихает за часы, холецистит нарастает с температурой.

Тактика зависит от стадии: бессимптомные камни наблюдают или лечат растворением по строгим показаниям, симптомная ЖКБ и осложнения — показание к удалению пузыря, преимущественно лапароскопически.

Базовое лечение:

• при бессимптомном каменоносительстве — наблюдение с УЗИ 1 раз в год и коррекция образа жизни: регулярное питание, контроль веса;
• литолитическая терапия урсодезоксихолевой кислотой — только для мелких рентгенонегативных холестериновых камней при сохранном пузыре и проходимых протоках, курс 6–24 месяца под контролем УЗИ;
• диета в межприступный период: регулярное дробное питание, ограничение жирного, жареного, острого и алкоголя;
• спазмолитики при умеренной колике по назначению врача;
• купирование желчной колики в стационаре: спазмолитики и анальгетики, голод, инфузия;
• при остром холецистите — антибиотики и экстренная или ранняя операция;
• при холедохолитиазе — ЭРХПГ с удалением камней из протока, затем холецистэктомия;
• при билиарном панкреатите — лечение панкреатита с последующим решением о хирургии.

Хирургическое лечение — лапароскопическая холецистэктомия, золотой стандарт при симптомной ЖКБ:

• плановая операция после купирования колики и обследования;
• экстренная — при остром холецистите, эмпиеме, гангрене, перфорации пузыря;
• одномоментное удаление камней из протоков при необходимости.

Чего делать нельзя: «выгонять камни» желчегонными травами и тюбажами при невыясненном размере камней — крупный камень может застрять в протоке и спровоцировать колику или панкреатит; терпеть боль дольше 6 часов; растворять камни самостоятельно без УЗИ-контроля и определения их типа.

• регулярное питание 4–5 раз в день — каждый приём пищи «опорожняет» пузырь и не даёт желчи застаиваться;
• контроль веса с постепенным, а не резким похудением (не более 0,5–1 кг в неделю);
• достаточное количество клетчатки, ограничение быстрых углеводов;
• умеренная физическая активность ежедневно;
• завтрак обязателен: утренняя еда — главный стимул желчеоттока после ночи;
• умеренность с алкоголем;
• контроль липидов и глюкозы при метаболическом синдроме;
• УЗИ брюшной полости при отягощённой наследственности и после 40 лет.

Тем, у кого уже найдены «немые» камни, важно знать симптомы колики и правила питания: большинство осложнений развивается после обильных жирных застолий и алкоголя, а своевременная плановая операция переносится легче экстренной.

После лапароскопической холецистэктомии большинство пациентов возвращается к обычной жизни за 1–2 недели: выписка обычно на 1–3 сутки, работа без физических нагрузок — через 7–10 дней. Организм адаптируется к жизни без пузыря за 1–3 месяца: желчь поступает в кишку непрерывно, и пищеварению нужно время привыкнуть к её новому ритму.

В первые месяцы важно дробное питание 5–6 раз в день малыми порциями — это позволяет желчи работать физиологично и предотвращает послабление стула. Постепенно рацион расширяется от щадящего к обычному; жирная и жареная пища остаётся ограниченной. Физические нагрузки с подъёмом тяжестей ограничиваются на 4–6 недель, затем — обычная активность.

Прогноз после плановой операции благоприятный: у большинства пациентов боли полностью уходят. Часть людей отмечает постхолецистэктомический синдром — редкие диспепсические симптомы, которые корректируются диетой и препаратами по назначению гастроэнтеролога. Жизнь без желчного пузыря не требует пожизненных лекарств.

Если у вас на УЗИ нашли камни или колика уже случилась — запишитесь на приём к гастроэнтерологу или хирургу. Обследование уточнит, можно ли наблюдать и растворять камни или пора планировать лапароскопическую операцию до осложнений.