Акустическая травма (Акутравма)

Звук улавливается волосковыми клетками улитки внутреннего уха, которые преобразуют колебания в нервные импульсы. Чрезмерно громкий звук повреждает прежде всего наружные волосковые клетки: при взрыве и выстреле механически и мгновенно, при производственном шуме и громкой музыке путём постепенного истощения. Погибшая волосковая клетка не восстанавливается, поэтому любая акустическая травма потенциально необратима.

Различают острую и хроническую акустическую травму. Острая возникает от однократного воздействия звука от 120-130 дБ и выше, часто с компонентом взрывной волны, которая дополнительно травмирует барабанную перепонку и среднее ухо. Хроническая развивается при систематическом воздействии шума от 85 дБ: безопасное время пребывания при такой громкости не превышает восьми часов, а с ростом уровня звука на каждые 3 дБ сокращается вдвое: при 100 дБ это уже около 15 минут.

Для сравнения: разговор это 50-60 дБ, городской трафик 80 дБ, отбойный молоток и рок-концерт 100-110 дБ, выстрел из стрелкового оружия 140-170 дБ. В Международной классификации болезней (МКБ-10) воздействие шума на внутреннее ухо кодируется рубрикой H83.3. Шумовая тугоухость стоит на первом месте среди профессиональных заболеваний, а значит, ключ к проблеме: защита и ранняя диагностика.

Признаки острой акустической травмы возникают сразу после воздействия: в ухе звенит или гудит, слышимость резко падает, появляется чувство заложенности и распирания, иногда боль и головокружение. При разрыве барабанной перепонки возможны сукровичные выделения из уха.

Симптомы острой акутравмы:

• внезапная тугоухость или глухота на одно или оба уха;
• интенсивный шум и звон в ушах (тиннитус);
• чувство заложенности, «ватности» уха;
• боль в ухе, выделения при повреждении перепонки;
• головокружение, шаткость, тошнота;
• искажение звуков, звукобоязнь.

Признаки хронической акустической травмы нарастают годами:

• трудно разбирать речь в шумной обстановке: «слышу, но не понимаю»;
• постоянный тихий звон или писк в ушах, усиливающийся к вечеру;
• необходимость увеличивать громкость телевизора и телефона;
• быстрая утомляемость от общения и шума, головные боли;
• ощущение, что люди вокруг «бубнят» и говорят нечётко.

Острую травму лечат как неотложное состояние: обращение к оториноларингологу в первые 24-48 часов резко повышает шансы на восстановление слуха. Односторонняя внезапная тугоухость после выстрела или взрыва, кровь из уха и головокружение требуют осмотра врача в день возникновения.

Причина акустической травмы всегда одна: звуковая энергия, превышающая запас прочности внутреннего уха. Различаются лишь источники и длительность воздействия.

Типичные причины острой травмы:

• взрывы: петарды, фейерверки, газовые баллоны, боевая травма;
• выстрелы вплотную, особенно в помещении или на стрельбище без защиты;
• сирены, гудки, клаксон в непосредственной близости;
• аварии на производстве, резкие технологические хлопки;
• концерты с мощными колонками у сцены.

Причины хронической травмы:

• производственный шум: цеха, стройки, шахты, сельхозтехника, авиация;
• работа барменом, охранником в клубах, музыкантом, диджеем;
• стрелковые виды спорта и охота без наушников;
• наушники на высокой громкости, особенно в метро (фоновый шум заставляет добавлять звук);
• частые концерты, кинотеатры с экстремальным звуком;
• мотоциклы, бензопилы, газонокосилки без защиты.

Факторы, усугубляющие повреждение: курение, гипертония и диабет (ухудшают кровоснабжение улитки), одновременный приём ототоксичных лекарств (аминогликозидные антибиотики, некоторые противоопухолевые препараты), возраст и уже имеющееся снижение слуха.

Диагностикой занимается оториноларинголог, при необходимости вместе с врачом сурдологом. После острой травмы осмотр проводится в срочном порядке; при хронической форме обследование начинается со сбора шумового анамнеза: где работает пациент, чем увлекается, как и в чём слушает музыку.

Методы обследования:

• отоскопия: осмотр барабанной перепонки, поиск перфорации и кровоизлияний;
• тональная пороговая аудиометрия: ключевое исследование; для хронической шумовой травмы характерно снижение слуха на частоте 4000 Гц («шумовая ямка»), для острой более широкое сенсоневральное падение;
• речевая аудиометрия: проверка разборчивости речи, которая страдает первой;
• тимпанометрия: оценка состояния среднего уха;
• отоакустическая эмиссия: самый ранний маркер повреждения наружных волосковых клеток, меняется ещё до появления жалоб;
• МРТ внутренних слуховых каналов при одностороннем снижении слуха для исключения невриномы слухового нерва;
• консультация профпатолога при профессиональном характере поражения.

Дифференциальную диагностику проводят с внезапной сенсоневральной тугоухостью иного происхождения, болезнью Меньера, отосклерозом и серной пробкой. Своевременная аудиометрия после шумового воздействия позволяет застать повреждение на обратимой стадии.

Острая акустическая травма лечится как неотложное состояние: чем раньше начата терапия, тем выше шанс восстановить слух. Обращение к ЛОР-врачу в первые сутки приравнивается к экстренности внезапной тугоухости.

Основные направления при острой травме:

• полный покой от шума: никаких наушников, громкой музыки и шумных помещений на время лечения;
• курс кортикостероидов по назначению врача: уменьшает отёк и гибель клеток улитки;
• сосудистые и метаболические препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха;
• гипербарическая оксигенация в первые дни по показаниям;
• при перфорации барабанной перепонки: сухой режим (в воду ухо не мочить), большинство перфораций заживают сами; при незаживающей выполняется мирингопластика;
• при головокружении вестибулолитики на несколько дней;
• контрольная аудиометрия через 1-2 недели и месяц.

При хронической акустической травме погибшие клетки не восстанавливаются, поэтому лечение сводится к слухореабилитации и защите оставшегося слуха: подбор слуховых аппаратов (современные модели незаметны и эффективно возвращают разборчивость речи), упражнения по аудиотренировке, при выраженном шуме в ушах методы его маскировки и тиннитус-терапия. При тяжёлой двусторонней глухоте обсуждается кохлеарная имплантация. При профессиональном характере травмы проводится экспертиза связи с профессией и решается вопрос о рациональном трудоустройстве.

Акустическая травма относится к полностью предотвратимым: слух сохраняется простыми и доступными мерами.

Основные правила защиты слуха:

• использовать беруши или наушники-вкладыши при любом шуме от 85 дБ: на производстве, при стрельбе, работе с инструментом, на концертах (существуют специальные «музыкальные» беруши, не искажающие звук);
• правило наушников: громкость не выше 60% и не дольше 60 минут подряд; в метро лучше модели с шумоподавлением, позволяющие не добавлять громкость;
• не стоять у колонок, делать перерывы в шумных местах, выходить из зала на 10 минут каждый час;
• держать дистанцию от источников взрывного шума: петарды зажигать на вытянутой руке и не подходить к ним детям;
• на вредных производствах: средства защиты плюс ежегодная аудиометрия по программе охраны труда;
• своевременно лечить гипертонию и диабет, отказаться от курения;
• сообщать врачам о шумовой нагрузке при назначении ототоксичных препаратов.

Простой индикатор опасности: если для того, чтобы быть услышанным, приходится перекрикивать шум на расстоянии вытянутой руки, такой уровень уже требует защиты слуха.

После острой акустической травмы лёгкой степени слух и угасание звона восстанавливаются за несколько дней или недель; при среднетяжёлой процесс занимает до 1-3 месяцев, и часть снижения может остаться. На весь период восстановления сохраняется щадящий звуковой режим и контрольные аудиометрии; остаточный шум в ушах при необходимости корректируют методами тиннитус-терапии.

При стойком снижении слуха проводится слухореабилитация: подбор и настройка слухового аппарата, привыкание к нему в течение нескольких недель, занятия с сурдологом для тренировки разборчивости речи. Современные аппараты компенсируют шумовую тугоухость настолько, что пациенты возвращаются к привычной работе и общению; в тяжёлых случаях обсуждается имплантация.

Прогноз зависит от скорости помощи и исходной тяжести: острая травма лёгкой и средней степени имеет хорошие шансы на восстановление, тяжёлая взрывная травма часто оставляет стойкое снижение. Хроническая форма необратима, но её прогресс полностью останавливается устранением шумового фактора, поэтому после постановки диагноза защита слуха становится частью образа жизни: беруши, контроль громкости и ежегодная аудиометрия.

Если после взрыва, выстрела или концерта слух резко упал, звенит в ухе или кружится голова, запишитесь на приём к оториноларингологу в первые сутки. При работе в шуме и привычке к громкой музыке достаточно раз в год делать аудиометрию, чтобы поймать проблему до того, как она станет заметной.