Перфорация барабанной перепонки

Барабанная перепонка — мембрана толщиной около 0,1 мм, разделяющая наружное и среднее ухо и передающая звук на слуховые косточки. Перфорация нарушает и защиту среднего уха, и звукопроводимость: снижается слух пропорционально размеру и расположению отверстия. В МКБ-10 перфорация барабанной перепонки кодируется рубрикой H72 (H72.0 — центральная, H72.1 — краевая, H72.2 — атрофическая? уточняется по локализации) и травматическими кодами S09.2 при травме головы.

По происхождению перфорации делят на воспалительные (следствие острого или хронического гнойного отита) и травматические (прямые — предметами, палочками, при промывании; непрямые — баротравма при перелётах и дайвинге, акустическая травма, черепно-мозговые травмы с переломом пирамиды височной кости). Центральные перфорации в натянутой части заживают лучше; краевые и перфорации с разрушением края ведут к хроническому отиту. Особая форма — стойкая сухая перфорация при хроническом туботимпанальном отите, при которой ухо остаётся уязвимым к любой воде и инфекции.

Отличать перфорацию нужно от серной пробки, экссудативного отита и баротравмы без разрыва. Диагноз ставится только при отоскопии — самостоятельно увидеть разрыв невозможно, а лечение зависит от его причины и состояния среднего уха.

Симптомы зависят от причины: травматическая перфорация даёт мгновенную картину, воспалительная — нарастает с отитом.

Характерные проявления:

• внезапная резкая боль в ухе в момент разрыва, затем уменьшение боли;
• выделения из уха: кровянистые при травме, слизисто-гнойные при отите;
• заметное снижение слуха, ощущение заложенности;
• шум и звон в ухе;
• аутофония — собственный голос резонирует в ухе;
• головокружение и нистагм при травме с вовлечением лабиринта;
• при баротравме — боль после взлёта/посадки самолёта, погружения;
• при черепно-мозговой травме — прозрачная или кровянистая жидкость из уха (ликворея) — грозный признак;
• рецидивирующие воспаления уха после каждой простуды при стойкой перфорации.

Обратитесь к оториноларингологу в первые сутки после травмы уха или резкой боли с выделениями. Срочно вызывайте скорую помощь при прозрачной или обильной кровянистой жидкости из уха, сильном головокружении с рвотой, парезе лицевого нерва, спутанности сознания — это признаки тяжёлой черепно-мозговой травмы и поражения внутреннего уха.

Причина — превышение прочности мембраны давлением изнутри или снаружи, либо её разрушение воспалительным процессом.

Основные причины и факторы риска:

• острый гнойный средний отит с прорывом гноя через перепонку;
• хронический средний отит со стойкой перфорацией;
• чистка ушей ватными палочками, булавками, ключами;
• баротравма: перелёты с насморком, дайвинг, прыжки в воду;
• акустическая травма: взрыв, громкий хлопок у самого уха;
• тупая травма головы с переломом височной кости;
• ожоги горячими жидкостями и кислотами;
• инородные тела уха, промывание прохода под высоким давлением;
• у детей — засовывание предметов в ухо;
• баротравматические перепады при ударе ладонью по уху.

Ускоряющие факторы: самостоятельное промывание уха, продолжение дайвинга с насморком, прерванное лечение отита, повторные эпизоды воспаления при уже существующей перфорации. Правило «в ухо ничего не засовываем» и лечение насморка перед полётами предотвращают большинство травматических разрывов.

Диагностикой занимается оториноларинголог. Задачи: подтвердить перфорацию, определить её размер и локализацию, оценить слух и состояние среднего уха, исключить повреждение внутреннего уха.

Программа обследования:

• отоскопия/отомикроскопия — основной метод: размер, локализация, состояние краёв, наличие выделений;
• тимпанометрия — невозможна при открытой перфорации, но применяется после заживления;
• тональная аудиометрия — оценка кондуктивной тугоухости, её степени;
• проба Вальсальвы и продувание — оценка подвижности перепонки после заживления;
• при травме головы — КТ височных костей: перелом, вовлечение лабиринта, ликворея;
• вестибулологические тесты при головокружении;
• исследование жидкости из уха (бета-трансферрин) при подозрении на ликворею;
• контрольная отоскопия в динамике — сроки заживления.

Дифференциальную диагностику проводят с серной пробкой, экссудативным отитом, баротравмой без разрыва, атрофическими рубцами перепонки и холестеатомой. Травматическая перфорация отличается ровными краями и кровью в проходе; воспалительная — утолщёнными краями и гнойным отделяемым.

Тактика зависит от причины и размера: большинство травматических перфораций заживают самостоятельно, воспалительные требуют лечения отита, стойкие — операции.

Консервативное лечение:

• наблюдательная тактика при небольших травматических перфорациях: заживление за 2–8 недель, контрольная отоскопия каждые 2–4 недели;
• сухой режим: защита уха от воды — ватный тампон с вазелином при душе, запрет купания и ныряния;
• запрет самостоятельного закапывания любых капель до осмотра врача;
• лечение острого отита антибиотиками при воспалительной перфорации — по назначению врача;
• обезболивание и наблюдение при травме;
• при баротравме — восстановление проходимости слуховой трубы, продувание по разрешению врача.

Хирургическое лечение:

• мирингопластика (тимпанопластика) — закрытие стойкой перфорации собственными тканями (фасция височной мышцы, перихондрий) под местной или общей анестезией;
• сроки операции: при сухой стойкой перфорации — планово; при травматической — выжидание 3–6 месяцев для самостоятельного заживления;
• обязательная санация среднего уха перед пластикой;
• при черепно-мозговой травме с ликвореей — нейрохирургическое лечение;
• у детей операции выполняются после зрелости слуховой трубы, обычно после 8–10 лет.

Чего делать нельзя: капать в ухо спирт, перекись, любые капли без назначения врача при перфорации, пытаться «склеить» или закрыть перепонку самостоятельно, купаться и нырять до заживления, сморкаться с усилием через обе ноздри.

Перфорация перепонки — предотвратимая травма в большинстве случаев:

• не чистить уши ватными палочками и острыми предметами — это главная бытовая причина;
• лечить насморк перед перелётами и погружениями, при взлёте и посадке — жевать, глотать, зевать;
• не летать и не нырять с острым отитом и сильным насморком;
• дайверам — медленная декомпрессия и обученные техники выравнивания давления;
• своевременное лечение острого среднего отита до полного выздоровления;
• защита ушей от громких звуков на производстве;
• детям — запрет на засовывание предметов в уши, игрушки соответствующего размера;
• при уже существующей сухой перфорации — защита уха от воды беруши и плановое обсуждение мирингопластики.

Пациентам со стойкой перфорацией главная профилактика осложнений — постоянная защита от воды и плановая операция: закрытое ухо перестаёт воспаляться от каждого простудного эпизода и слух восстанавливается.

Небольшие травматические перфорации заживают за 2–8 недель: контрольные осмотры каждые 2–4 недели с отоскопией. В это время ухо держат сухим, не сморкаются с усилием, избегают перелётов и ныряния. Заживление сопровождается постепенным восстановлением слуха.

После мирингопластики восстановление занимает 4–6 недель: первые дни возможны лёгкая боль и шум, повязка, капли по назначению. Запреты: не мочить ухо, не сморкаться с усилием (только поочерёдно и мягко), избегать перелётов и подъёма тяжестей 3–4 недели. Слух после операции восстанавливается постепенно, окончательную оценку проводят через 2–3 месяца с аудиометрией.

Прогноз: самостоятельно заживают до 80–90% небольших травматических перфораций; после мирингопластики перепонка закрывается в 85–95% случаев, слух восстанавливается до нормы при сохранных косточках. Осложнения без лечения — хронический отит, холестеатома, стойкая тугоухость, при тяжёлой травме — лабиринтит и лицевой парез. Осмотры: в динамике заживления, после операции — через 1, 3 и 6 месяцев.

После травмы уха, резкой боли с выделениями или заложенности после полёта — запишитесь на приём к оториноларингологу. Отоскопия сразу покажет состояние перепонки, а правильный режим или мирингопластика восстановят защиту среднего уха и слух.