Средний отит

Среднее ухо — воздушная полость с тремя слуховыми косточками, вентилируемая через слуховую трубу, которая открывается в носоглотке. Любое нарушение вентиляции — отёк при ОРВИ, аллергии, аденоидах — создаёт отрицательное давление, и слизистая среднего уха начинает выделять жидкость: так развивается экссудативный (серозный) отит. При присоединении бактерий (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) процесс становится гнойным. В МКБ-10 средний отит кодируется рубриками H65 (острый серозный средний отит), H66 (острый и хронический гнойный средний отит), H65.4 — экссудативная форма в отдельных классификациях.

Выделяют основные формы: острый катаральный средний отит (отёк, боль, без гноя), острый гнойный (гной в полости, температура, часто с перфорацией перепонки и гноетечением), экссудативный/серозный (бессимптомная жидкость за перепонкой, стойкая тугоухость, чаще у детей после ОРВИ), рецидивирующий (3 и более эпизодов за 6 месяцев) и хронический гнойный со стойкой перфорацией. У детей предрасполагающие факторы: короткая горизонтальная слуховая труба, аденоиды, пассивное курение, посещение детских коллективов. У взрослых острые отиты чаще связаны с ОРВИ, полётами при насморке и анатомическими особенностями носа.

Отличать средний отит нужно от наружного (болит при нажатии на козелок), евстахиита (заложенность без жидкости) и отражённой боли от зубов и глотки. Отоскопия и тимпанометрия объективно показывают, что происходит за перепонкой.

Симптомы зависят от формы: катаральная и серозная — больше заложенности, гнойная — боль и температура.

Характерные проявления:

• боль в ухе: от лёгкой распирающей до резкой стреляющей, усиливающейся ночью;
• заложенность и снижение слуха, аутофония;
• ощущение переливающейся жидкости при наклонах головы (экссудативная форма);
• шум в ухе;
• повышение температуры до 38–39 градусов при гнойной форме;
• у младенцев и малышей — беспокойство, плач, отказ от груди и бутылочки, потирание больного уха, бессонница;
• выделения из уха при перфорации перепонки с одновременным уменьшением боли;
• сопутствующий насморк, кашель, боль в горле;
• у детей при длительном экссудативном отите — невнимательность, просьбы повторить, громкая речь, задержка речи.

Обратитесь к оториноларингологу при боли в ухе дольше суток, температуре и снижении слуха — особенно у ребёнка. Срочно вызывайте скорую помощь при отёке и покраснении за ухом, головной боли с рвотой, спутанности сознания, парезе лицевого нерва — это признаки осложнений гнойного отита.

Причина — нарушение вентиляции среднего уха через слуховую трубу и присоединение инфекции из носоглотки.

Основные причины и факторы риска:

• ОРВИ и грипп — самая частая предпосылка;
• аденоиды у детей, гипертрофия носоглоточной миндалины;
• аллергический ринит и отёк носоглотки;
• пневмококк, гемофильная палочка, моракселла — главные бактериальные возбудители;
• детский возраст до 3 лет: короткая горизонтальная слуховая труба;
• пассивное курение;
• посещение детских садов и яслей;
• искривление носовой перегородки, хронические синуситы;
• перелёты и дайвинг при насморке (баротравматический отит);
• рефлюкс у грудных детей, кормление лёжа из бутылочки;
• иммунодефицитные состояния.

Ускоряющие факторы: прерванный курс антибиотика, самолечение с прогреванием при гнойной стадии, хронический отёк носоглотки, повторные вирусные эпизоды. Вакцинация от пневмококка и гемофильной палочки, отказ от курения в семье и грудное вскармливание снижают заболеваемость в разы.

Диагностикой занимается оториноларинголог. Задачи: определить форму среднего отита, оценить состояние перепонки и слух, найти источник в носоглотке.

Программа обследования:

• отоскопия — основной метод: выпуклость и покраснение перепонки, уровень жидкости, перфорация, характер отделяемого;
• пневматическая отоскопия — подвижность перепонки при нагнетании воздуха;
• тимпанометрия — объективная оценка давления в среднем ухе и наличия экссудата;
• тональная аудиометрия или отоакустическая эмиссия — тип и степень тугоухости;
• эндоскопия носа и носоглотки: аденоиды, отёк устья слуховой трубы;
• общий анализ крови, СРБ при активном воспалении;
• посев отделяемого из уха при хроническом гноетечении;
• КТ височных костей — при подозрении на осложнения, холестеатому и перед планируемой операцией.

Дифференциальную диагностику проводят с наружным отитом, евстахиитом без экссудата, серной пробкой, баротравмой, холестеатомой и отражённой болью от зубов, тонзиллита и височно-нижнечелюстного сустава. Ключ к различению форм — отоскопия в динамике: катаральная стадия с гиперемией, экссудат с уровнем жидкости, гной с выпиранием или перфорацией.

Лечение зависит от формы и возраста: часть острых отитов проходит без антибиотика, экссудативные и гнойные требуют активной тактики.

Базовое лечение:

• обезболивание: ибупрофен или парацетамол по возрасту — обязательный компонент первой помощи;
• наблюдательная тактика 48–72 часа без антибиотика возможна у детей старше 2 лет с лёгким односторонним отитом — по решению врача;
• антибиотики системно при гнойном отите, у детей до 2 лет, при двустороннем процессе и выраженной интоксикации (амоксициллин первой линии, 7–10 дней);
• сосудосуживающие капли в нос и промывание солевыми растворами — восстановление вентиляции трубы;
• местные обезболивающие капли при интактной перепонке — по назначению;
• жаропонижающие по показаниям, покой, обильное питьё.

Хирургическое и дополнительное лечение:

• парацентез — разрез перепонки при невыраженной перфорации и интенсивной боли с выпиранием;
• шунтирование барабанной полости (вентиляционная трубка) — при экссудативном отите с тугоухостью более 3 месяцев и рецидивирующих отитах; у детей операция выполняется в 90% случаев экссудативного отита с нарушением слуха;
• аденотомия — при аденоидах как источнике дисфункции трубы;
• тимпанопластика — при хроническом гнойном отите и стойкой перфорации;
• мастоидотомия — при мастоидите.

Чего делать нельзя: греть ухо при температуре и гнойных выделениях, капать спирт и борную кислоту, прерывать антибиотик при улучшении на 2–3 день, кормить младенца лёжа и укачивать с наклоненной головой при остром отите, лететь самолётом в остром периоде.

Средний отит — одно из самых предотвратимых заболеваний уха:

• вакцинация от пневмококка, гемофильной палочки и ежегодная от гриппа;
• адекватное лечение насморка у детей: сосудосуживающие капли на ночь, промывание носа;
• грудное вскармливание минимум до 6 месяцев, кормление не лёжа;
• отказ от курения в присутствии ребёнка;
• санация аденоидов при рецидивирующих отитах, оценка показаний к аденотомии;
• сосудосуживающие капли и жевание перед взлётом и посадкой при насморке;
• закаливание и профилактика ОРВИ;
• своевременное обращение при боли в ухе — катаральная стадия лечится без перфорации и без антибиотика.

Пациентам с рецидивирующим отитом (3 эпизода за 6 месяцев или 4 за год) показано плановое обследование: аденоиды, аллергия, иммунный статус — и обсуждение шунтирования. Детям после перенесённого экссудативного отита обязателен контроль слуха и речевого развития.

После острого среднего отита слух восстанавливается за 2–4 недели: остаточная заложенность — норма первого месяца. Контрольный осмотр с отоскопией и тимпанометрией через 2–4 недели после лечения обязателен: важно убедиться, что экссудата нет и перфорация закрылась. У детей после гнойного отита — контроль слуха через месяц.

После шунтирования трубки стоят 6–18 месяцев, слух восстанавливается сразу; ухо защищают от воды, беруши при купании. После аденотомии реабилитация 1–2 недели: щадящая диета, ограничение физической активности. После тимпанопластики восстановление 4–6 недель: запрет сморкаться с усилием, перелётов и ныряния.

Прогноз: при своевременном лечении полное выздоровление у большинства пациентов; экссудативный отит при шунтировании решается радикально. Осложнения при позднем лечении — стойкая тугоухость, задержка речи у детей, мастоидит, внутричерепные осложнения. Осмотры: через месяц после острого эпизода, при экссудативной форме — каждые 3 месяца до полного восстановления слуха.

Боль и заложенность в ухе у вас или у ребёнка, температура на фоне насморка — запишитесь на приём к оториноларингологу. Отоскопия и тимпанометрия за один визит определят форму отита и нужную тактику — от наблюдения до шунтирования.