Альвеококкоз

Возбудитель альвеококкоза, ленточный червь Echinococcus multilocularis, половозрелой особью живёт в кишечнике окончательных хозяев: лисиц, песцов, волков, собак и кошек. С их фекалиями яйца паразита попадают в почву и воду, где их заглатывают промежуточные хозяева, грызуны, в организме которых развивается личиночная стадия. Человек заражается случайно, съедая заражённые ягоды, овощи и зелень с земли, выпивая некипячёную воду или занося яйца в рот грязными руками после работы со шкурками животных и общения с питомцами, гуляющими в лесу.

Попав в кишечник человека, яйцо освобождает зародыш, который с током крови оседает прежде всего в печени. Здесь личинка растёт не в виде округлой кисты, как при обычном эхинококкозе, а в форме многокамерного пузырчатого узла, который инфильтрирует ткань печени микроскопическими пузырьками, выходя за пределы видимой границы. Отсюда главное коварство болезни: процесс похож на злокачественную опухоль, способен прорастать в желчные протоки и сосуды и давать отсевы в лёгкие, головной мозг и другие органы.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) альвеококкоз кодируется рубриками B67.5-B67.7 в зависимости от поражённого органа. Болезнь эндемична для Сибири, Дальнего Востока, Кавказа, Казахстана и Средней Азии, Альп; в России регистрируется преимущественно в западносибирских и восточных регионах. Инкубационный период от заражения до первых симптомов занимает от 5 до 10 и более лет.

Долгие годы альвеококкоз ничем не проявляется. Первые признаки неспецифичны: тяжесть и тупая боль в правом подреберье, снижение аппетита, похудание, слабость. Нередко узел в печени впервые обнаруживают на УЗИ, выполненном по другому поводу, и принимают за опухоль.

Симптомы по мере роста узла:

• постоянная тяжесть и боль в правом подреберье;
• ощутимое увеличение печени, иногда бугристый плотный край;
• пожелтение кожи и склер при прорастании желчных протоков, кожный зуд, обесцвеченный стул;
• эпизоды лихорадки и озноба при присоединении холангита и нагноения;
• снижение веса вплоть до истощения при длительном течении;
• при отсевах в лёгкие: кашель, иногда с прожилками крови, боль в груди;
• при поражении головного мозга: головные боли, судороги, очаговые симптомы;
• поздние стадии: признаки печёночной недостаточности, асцит.

Обратитесь к врачу, если на УЗИ обнаружен очаг в печени, особенно при проживании или поездках в эндемичные регионы и привычке собирать лесные ягоды: чем раньше установлен диагноз, тем выше шанс на радикальное лечение. Прогрессирующая желтуха, лихорадка с ознобом и резкое ухудшение состояния требуют экстренной госпитализации.

Причина альвеококкоза: попадание в желудочно-кишечный тракт яиц Echinococcus multilocularis. Заражение всегда связано с природными очагами и контактом с окончательными или промежуточными хозяевами паразита.

Основные пути и факторы риска:

• употребление в пищу немытых лесных ягод, трав и грибов, собранных с земли, особенно брусники, черники, клюквы;
• питьё некипячёной воды из ручьёв, рек и колодцев в природных очагах;
• контакт с лисицами, песцами, охотничьими собаками и их шкурами: разделка туш, обработка меха;
• домашние собаки и кошки, свободно гуляющие в лесу и поедающие грызунов;
• проживание или работа в эндемичных регионах: Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Алтай;
• собирательство и туризм в диких местах без соблюдения гигиены;
• сельскохозяйственные работы с землёй в природных очагах.

От человека к человеку болезнь не передаётся: больной эпидемиологической опасности не представляет. В группе риска также находятся ветеринары, егеря, кинологи и дети, играющие с почвой в эндемичной местности.

Подозрение на альвеококкоз возникает при обнаружении очагового образования в печени, особенно у пациента с эпидемиологическим анамнезом. Ведут пациента инфекционист и хирург-гепатолог совместно.

Программа обследования:

• УЗИ органов брюшной полости: очаг неправильной формы без чёткой капсулы, с кальцинатами;
• мультиспиральная КТ и МРТ печени с контрастом: уточняют границы, отношение к сосудам и протокам, кальцинацию; картина напоминает опухоль;
• серология: ИФА на антитела к эхинококку с подтверждением специфическими тестами (иммуноблот с антигенами Em2, Em18, характерными именно для альвеококка);
• ПЭТ-КТ или сцинтиграфия для оценки активности паразитарной ткани при решении об объёме лечения;
• МРХПГГ и ЭРХПГ при желтухе для оценки проходимости протоков;
• общий и биохимический анализы крови: билирубин, печёночные пробы, воспалительные маркеры;
• рентгенография и КТ лёгких, КТ головного мозга при подозрении на отсевы;
• биопсия выполняется редко и осторожно: прокол несёт риск обсеменения, поэтому решение принимают на консилиуме.

Дифференциальную диагностику проводят с раком печени, гемангиомой, кистозным (однокамерным) эхинококкозом, метастазами и циррозом. Ключевые различия с кистозным эхинококкозом: у того киста округлая с капсулой и медленным ростом, у альвеококкоза узел инфильтративный, многокамерный, с тенденцией к прорастанию и отсевам.

Лечение альвеококкоза хирургическое в сочетании с длительной противопаразитарной терапией. Тактику определяет мультидисциплинарная команда: хирург-гепатолог, инфекционист, при необходимости рентгенхирург и онколог.

Основные подходы:

• радикальное удаление очага с захватом здоровой ткани печени по принципам опухолевой хирургии: метод выбора при операбельных формах; чем раньше выполнена операция, тем меньше объём резекции;
• албендазол (противопаразитарный препарат): до операции для подавления активности паразита, после радикальной операции курсами не менее 2 лет под контролем анализов, при неоперабельных формах непрерывно годами или пожизненно;
• при неоперабельных процессах: длительная супрессивная терапия албендазолом с контролем крови и печени, паллиативные вмешательства: дренирование желчных протоков, стентирование при желтухе, удаление отсевов по показаниям;
• трансплантация печени в отдельных случаях при массивном поражении и отсутствии эффекта;
• лечение осложнений: холангита (антибиотики), бактериального абсцедирования узла, кровотечений;
• контроль эффективности: КТ или МРТ и серология каждые 6-12 месяцев, при активности процесса тактика пересматривается.

Народные «противопаразитарные» схемы (полынь, тройчатка, керосин) при альвеококкозе не просто бесполезны, а опасны: время уходит, а узел продолжает расти. Единственная работающая стратегия: операция и албендазол под наблюдением врачей.

Профилактика альвеококкоза сводится к гигиене в природных очагах и контролю животных:

• тщательно мыть лесные ягоды, травы и грибы под проточной водой, желательно с последующим ошпариванием; ягоды, собранные с земли, лучше не употреблять в сыром виде;
• пить только кипячёную или бутилированную воду в походах и на дачах в эндемичных регионах;
• мыть руки после работы с землёй, контакта с животными, разделки туш и обработки шкур;
• не кормить собак и кошек сырыми грызунами и потрохами, регулярно проводить дегельминтизацию питомцев;
• охотникам, кинологам, егерям и работникам звероводческих хозяйств: перчатки при обработке туш и шкур, ежегодные осмотры и УЗИ;
• санитарный контроль популяций лисиц в очагах;
• жителям и туристам эндемичных регионов: профилактическое УЗИ печени при любых факторах риска.

Поскольку инкубационный период измеряется годами, всем, кто десятилетие назад собирал ягоды в Сибири или на Алтае и теперь имеет «находку» в печени, стоит сообщить об этом врачу: одна фраза анамнеза экономит месяцы диагностики.

После радикальной резекции печени восстановление занимает от месяца до полугода: печень обладает выдающейся способностью к регенерации, и оставшаяся ткань постепенно компенсирует удалённый объём. Противопаразитарная терапия продолжается по схеме не менее двух лет с контролем общего анализа крови (риск лейкопении) и печёночных ферментов каждые 2-4 недели в начале курса.

Диспансерное наблюдение строится вокруг риска рецидива и активности паразита: КТ или МРТ печени и серология каждые 6 месяцев первые годы, затем ежегодно пожизненно. При стойком отсутствии активности и отрицательной динамике титров антител терапию постепенно отменяют; при малейшем возобновлении роста возобновляется приём албендазола.

Прогноз зависит от радикальности лечения: при полном удалении очага и соблюдении противорецидивной терапии большинство пациентов живёт обычной жизнью. При неоперабельных формах непрерывная терапия албендазолом годами сдерживает паразита и сохраняет приемлемое качество жизни, что превратило альвеококкоз из фатального заболевания в хронически контролируемое. Ключевой фактор успеха во всех случаях: время, поэтому насторожённость и раннее обследование в эндемичных регионах так важны.

Если у вас или ваших близких на УЗИ нашли очаг в печени, а в анамнезе есть годы, проведённые в Сибири, на Алтае или Дальнем Востоке со сбором ягод, сообщите об этом врачу и запишитесь на приём к инфекционисту. Ранняя диагностика альвеококкоза позволяет ограничиться плановой операцией и полностью излечиться.