Бешенство

Возбудитель, вирус бешенства (Lyssavirus рода), передаётся со слюной больного животного при укусе, ослюнении повреждённой кожи и слизистых, редко при царапине. Вирус не летает в воздухе и не передаётся через кровь: нужен контакт с биологической жидкостью больного животного. После внедрения вирус двигается по периферическим нервам к спинному и головному мозгу со скоростью примерно 1-3 см в сутки: чем дальше место укуса от мозга (нога, рука), тем дольше инкубационный период, от 10 дней до года, обычно 1-3 месяца. Достигнув центральной нервной системы, вирус вызывает неукротимый энцефалит.

Клинические формы: буйная (классическая, с возбуждением, гидрофобией, аэрофобией, слюнотечением) и паралитическая (тихая, с вялыми параличами и постепенной гибелью), доля её до 30%. Инкубационный период зависит от места и тяжести укуса, глубины, наличия ослюнения и вида животного.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) бешенство кодируется рубрикой A82 с уточнениями. Ключевой факт для читателя: до появления первых симптомов вакцинация работает почти в 100% случаев; после появления симптомов ни одна терапия в мире не спасает жизнь достоверно, известны единичные выживания в экспериментальных протоколах. Поэтому вся медицинская стратегия бешенства это стратегия после контакта, а не лечения.

Продромальный период (1-4 дня): боль, жжение и зуд в месте давно зажившего укуса, субфебрильная температура, головная боль, слабость, нарушение сна, тревога, подавленное настроение.

Разгар буйной формы (2-7 дней):

• гидрофобия: болезненный спазм глотательных мышц при виде воды и даже при звуке её льющейся;
• аэрофобия: судороги от движения воздуха;
• фото- и акустическая гиперчувствительность;
• возбуждение, агрессия, галлюцинации, чередующиеся с просветами;
• обильное слюнотечение, потливость;
• повышение температуры до 40 °C;
• приступы судорог при попытке пить или на сквозняке;
• периоды возбуждения сменяются параличами, затем наступает кома и смерть от паралича дыхания на 5-8 день.

Паралитическая форма: начало такое же, но вместо возбуждения нарастают вялые параличи ног, затем туловища, и человек гибнет за 1-2 недели без яркой картины буйства. Диагноз на этом этапе часто пропускают.

Обращение к врачу требуется не при появлении симптомов, а сразу после контакта с подозрительным животным: укус, ослюнение раны, царапина от зверя, контакт с летучей мышью. Это единственный момент, когда медицина может спасти жизнь.

Причина бешенства: контакт с вирусом, содержащимся в слюне больного животного.

Основные источники и пути заражения:

• собаки: основной источник в мире, до 99% случаев передачи человеку;
• лисы, енотовидные собаки, волки: природные очаги России и Европы;
• кошки: домашние и безнадзорные, часто недооцениваются;
• летучие мыши: особая опасность, укус может быть незаметен из-за малых зубов, контакт с мышью в комнате это повод для вакцинации;
• еноты, скунсы, барсуки, хорьки;
• крупный и мелкий рогатый скот, лошади: редкие, но описанные передачи;
• пути: укус, ослюнение свежей раны и слизистых, царапина с ослюнением;
• не передаётся: через неповреждённую кожу, при поглаживании шерсти, через кровь и мочу, от человека к человеку (кроме случаев трансплантации органов).

Факторы риска: работа с животными (ветеринары, охотники, кинологи), путешествия в эндемичные регионы Азии и Африки, отсутствие вакцинации домашних животных, игра с дикими зверями, сон в помещении с летучими мышами.

Диагностика у живого человека сложна и редко успевает повлиять на исход, поэтому главная «диагностика» бешенства: оценка контакта с животным и назначение профилактики. Этим занимается травматолог или хирург травмпункта совместно с инфекционистом и врачом-эпидемиологом антирабической службы.

Программа оценки и обследования:

• характер контакта: укус, царапина, ослюнение; локализация (голова, лицо, кисти опаснее всего), глубина, множественность;
• вид животного: домашнее известное, безнадзорное, дикое, летучая мышь;
• состояние животного: наблюдение за ним 10 дней (при домашнем животном), поведение, гибель;
• схема вакцинации по категориям контакта ВОЗ: категория I (кормление, поглаживание без повреждений) не требует прививок; категория II (покусанная обнажённая кожа, царапины без крови) вакцинация; категория III (транзитерминальные укусы, ослюнение слизистых, укус летучей мыши) вакцинация плюс иммуноглобулин;
• у заболевшего: вирусный антиген в отпечатках роговицы, кожа волосистой части головы, ПЦР слюны и ликвора, серология парных сывороток, посмертная гистология мозга (тельца Бабеша-Негри);
• МРТ головного мозга при дифференциальной диагностике с энцефалитами другой природы;
• общий анализ крови и ликвора: неспецифические изменения.

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными энцефалитами, столбняком (спазмы без нарушения сознания), ботулизмом, истерией (псевдогидрофобия) и отравлениями. Все эти рассуждения имеют значение только у заболевших; профилактика назначается по факту контакта, до любых анализов.

Лечения развившегося бешенства, доказанно спасающего жизнь, не существует: терапия симптоматическая в изоляторе реанимации (седация, обезболивание, противосудорожные), летальность практически 100%. Вся медицина сосредоточена на профилактике после контакта, и её надо начать как можно раньше, желательно в первые сутки, хотя прививки имеют смысл и позже, пока не появились симптомы.

Схема после контакта (назначается врачом травмпункта):

• обработка раны: немедленно и тщательно промывать проточной водой с мылом 10-15 минут, обработать антисептиком (повидон-йод, спирт), не ушивать рану сразу, за исключением косметической необходимости;
• категория II: антирабическая вакцина по схеме 0, 3, 7, 14, 30 день (и 90 для иммунодефицитных), внутримышечно в дельтовидную мышцу (детям в бедро), никогда не в ягодицу;
• категория III: вакцинация плюс антирабический иммуноглобулин, половина дозы в область раны, половина внутримышечно, однократно в первые сутки; иммуноглобулин критичен при укусах головы, лица, кистей, гениталий и множественных глубоких укусах;
• наблюдение за животным 10 дней: если домашняя собака или кошка жива и здорова через 10 дней, вакцинация может быть остановлена по решению врача;
• вакцинация до контакта (превентивная): ветеринарам, охотникам, кинологам, спелеологам, путешественникам в эндемичные регионы: три дозы, при контакте две бустерные дозы и обычно без иммуноглобулина;
• во время вакцинации: запрет алкоголя, переутомления и перегрева; не прерывать схему;
• у заболевшего: только симптоматическая паллиативная терапия и изоляция.

Чего делать нельзя: ждать появления симптомов животного перед началом прививок, прерывать схему вакцинации, отказываться от иммуноглобулина «чтобы не платить», прижигать рану агрессивными средствами вместо промывания, отпугивать мысль «домашний, не заразится» при контакте с безнадзорным зверем.

Профилактика бешенства работает на трёх уровнях: животные, люди после контакта, люди до контакта.

• вакцинация домашних собак и кошек ежегодно: это обязательная мера, разрывающая цепочку передачи вируса людям;
• не прикармливать и не трогать безнадзорных и диких животных, не выпускать детей играть к незнакомым собакам;
• не подбирать диких зверят: внешне «здоровый» лисёнок может быть больным;
• при обнаружении летучей мыши в комнате, особенно если там спал человек или ребёнок: обратиться за вакцинацией, даже без видимого укуса;
• сообщать в службы отлова о подозрительных животных: агрессивность без причины, параличи, обильное слюнотечение, необычная дневная активность лисы;
• немедленная обработка любой раны от животного: промывание с мылом 10-15 минут и антисептик, затем травмпункт;
• превентивная вакцинация профессиональных групп: ветеринары, охотники, кинологи, работники зоопарков, спелеологи, путешественники в эндемичные регионы;
• информирование детей о правилах поведения с животными.

Формула безопасности: вакцина питомца, дистанция с диким зверем и мгновенное обращение после укуса. Эти три правила в сумме дают практически стопроцентную защиту от одной из самых страшных инфекций.

После полного курса вакцинации у здоровых людей восстановление не требуется: побочные эффекты минимальны (болезненность в месте введения, лёгкая температура, головная боль) и проходят за 1-3 дня. Иммунитет после полного курса сохраняется годами; при новом контакте достаточно двух бустерных доз, если курс был завершён раньше.

Пациентам, заболевшим бешенством, медицинская помощь сводится к паллиативной: седация, снятие боли и судорог, уход. Случаи выживания единичны и оставляют тяжёлые неврологические последствия.

Прогноз полностью зависит от момента обращения: вакцинация, начатая в первые сутки после укуса, спасает практически каждого; после появления симптомов исход один. Именно поэтому бешенство остаётся примером болезни, где знание и действие сразу важнее любых достижений реаниматологии.

Если вас укусило, оцарапало или облило слюной животное, немедленно промойте рану с мылом 10-15 минут, обработайте антисептиком и обратитесь в ближайший травмпункт в тот же день. Врач оценит контакт и назначит схему вакцинации, которая предотвратит болезнь.